Аортальные пороки сердца: основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования

Аортальные пороки сердца: основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А. А. Богомольца

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

                Заведующий кафедрой

профессор В. С. Нетяженко ________________

(Подпись)

«______» _____________ 2011

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 2	Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов
Содержательный модуль № 1	Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Тема занятия	Аортальные пороки сердца: основные симптомы и синдромы на основании клинико-инструментальных методов обследования
Курс	3
Факультет	II, III, ФПВВСУ

Продолжительность занятия: 3 академических часа

Киев-2011

1. Актуальность темы.

Приобретенные пороки (недостатки) сердца являются распространенными заболеваниями среди населения. Часто формируясь в детские, юношеские годы пороки приводят к ранней потере трудоспособности, а в случаях несвоевременной диагностики — к инвалидности. Своевременно распознанный порок сердца дает возможность лучшего выбора лечения, а при формировании порока сердца в определенной стадии — проведение своевременного оперативного лечения (хирургической коррекции или протезирование клапанов).

2. Конкретные цели.

• Объяснять этиологию поражений аортального клапана сердца;
• Классифицировать морфологические изменения клапанных поражений,
• Рисовать схему патогенеза развития изменений структуры аортальных клапанов сердца при различной патологии.
• Объяснять механизм развития гемодинамических нарушений при недостаточности аортальных клапанов;
• Трактовать механизмы развития гемодинамических нарушений при стенозе устья аорты; сочетание клинических признаков стеноза и недостаточности аортальных клапанов.
• Проводить опросы больных с детализацией симптомов аортальных пороков сердца
• Выявлять признаки поражения аортальных клапанов при осмотре прекардиального участка для выявления признаков порока;
• Определять перкуторное смещение границ сердца и конфигурацию сердца при стенозе и недостаточности аортальных клапанов.
• Демонстрировать методику определения пальпаторного феномена систолического «кошачьего мурлыканья» во втором межреберье справа от грудины; овладеть методикой аускультации сердца при аортальных пороках сердца и их дифференциации;
• Анализировать полученные клинические данные и интерпретировать изменения на ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ.
• Демонстрировать владение деонтологическими правилами при опросе больных, клиническом обследовании пациентов на аортальные пороки сердца, особенно при тяжелом состоянии пациентов и после оперативного лечения, а также найти аргументированную поддержку веры больного в улучшение его состояния и выздоровления.

               

1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

 

Названия предыдущих дисциплин		Полученные навыки
1.	Анатомия человека	Объяснять строение аортальных клапанов, структуру полулунных створок, узелков у основания створок.
2.	Гистология и эмбриология	Демонстрировать знание строения соединительной ткани, мышечных, эластичных волокон.
3.	Физиология	Анализировать функцию клапанного аппарата. Объяснять гемодинамику большого и малого круга кровообращения.
4.	Патологическая анатомия	Трактовать изменения структуры клапанного аппарата (стеноз, недостаточность и их сочетания)
5.	Патологическая физиология	Объяснять гемодинамические нарушения и включение механизмов компенсации при формировании пороков сердца.

                                                                 

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

№	Срок	Определение
	Недостаточность клапанов аорты	— Порок сердца, при котором полулунные клапаны не закрывают полностью аортального отверстия и во время диастолы кровь из аорты частично возвращается обратно в левый желудочек.
	Симптом Мюссе	— Ритмичное покачивание головы в такт сердечных сокращений
	Симптом Квинке	— Один из симптомов «псевдокапилярной» пульсации при аортальной недостаточности, который заключается в пульсации ногтевого ложа при нажатии на конец ногтевой фаланги
	Симптом Ландольфи	— Пульсация зрачков в такт сердечных сокращений, характерный симптом аортальной недостаточности
	Симптом Мюллера	— Видимая пульсация миндалин и мягкого неба при аортальной недостаточности
	«Танец каротид»	— Выраженная видимая пульсация сонных артерий на шее, характерный симптом аортальной недостаточности
	Двойной тон Траубе	— Выслушивание 2-х тонов на бедренной артерии (вместо одного в норме) при недостаточности клапанов аорты
	Двойной шум Дюрозье	— Выслушивание двухфазного шума при нажатии стетоскопом на бедренную артерии при аортальной недостаточности
	Симптом Сиротинина-Куковерова	Усиление систолического шума над аортой при поднятии рук и забросе за голову (при стенозе устья аорты)

 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

При подготовке к занятию следует повторить следующие вопросы:

1. Какова структура аортальных клапанов?
2. Назвать начало и окончание большого и малого круга кровообращения.
3. Назвать цифры давления в полостях сердца в норме.
4. Как изменяется пальпаторная картина прекардиального участка при гипертрофии левого желудочка?
5. Чем перкуторно проявляется гипертрофия левого желудочка?
6. Механизм формирования тонов сердца. Как изменяются тоны сердца при гипертрофии желудочков?
7. Какие вам известны ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка?

 

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию:

1. Назовите причины поражения аортальных клапанов.
2. Перечислите жалобы больных стенозом устья аорты?
3. Какие симптомы можно обнаружить при осмотре, иследовании пульса, измерение артериального давления?
4. Какие изменения конфигурации сердца присущие аортальному стенозу?
5. Каковы особенности аускультации сердца при стенозе устья аорты?
6. Что меняется при ЭКГ исследовании у больных с аортальным стенозом?
7. Какие изменения обнаруживают при ультразвуковом исследовании сердца?
8. Перечислите особенности изменения пульса при недостаточности клапанов аорты.
9. Изменяется ли артериальное давление при формировании недостаточности аортальных клапанов?

10. Назовите изменения мелодии сердца при недостаточности аортальных клапанов.

11. Какие изменения на ЭКГ присущи недостаточности аортальных клапанов.

12. Перечислите изменения, выявляемые при ЭхоКГ у больных с недостаточности аортального клапана.

 

4.3. Практические задачи, выполняемые студентами на занятии:

1. Провести опрос больного с аортальным пороком сердца.

2.Определить свойства пульса при стенозе и недостаточности аортальных клапанов.

3. Провести пальпаторное исследования участка сердца и дать объяснения выявленных симптомов.

4. Проперкутировать границы относительной и абсолютной сердечной тупости, определить конфигурацию сердца.

5. Провести аускультацию сердца, определить эпицентр шума, дать его определение.

6. Рассмотреть изменения ЭКГ, объяснить механизм формирования ее изменений при аортальных пороках сердца.

7. Рассмотреть лабораторные и инструментальные данные больных на аортальные пороки сердца.

5. Содержание темы занятия

 

Этиология: ревматизм, атеросклероз, септический эндокардит.

Патогенез: гемодинамические изменения аортальных пороков.

Стеноз устья аорты

При выраженном стенозе устья аорты для поддержания сердечного выброса в обычном объеме развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка. В результате минутный объем крови (и даже при нагрузке) длительное время остается нормальным. При этом существующий градиент давления между полостью левого желудочка и аортой часто превышает 20 мм. Рт.ст. доходя до 100 мм. Рт. Ст. Повышение давления в полости левого желудочка и особенно его гипертрофия, при которой снижается эластичность и податливость миокарда (т.е. нарушается диастолическая функция левого желудочка), приводят со временем к перегрузке левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличением потребности в потреблении кислорода (субстрат для развития относительной коронарной недостаточности). Кроме этого, сокращение гипертрофированного миокарда может сопровождаться сжатием коронарных сосудов, что ухудшает коронарное кровоснабжение — развивается ишемия миокарда, наиболее выражена в субэпикардиальных участках. В результате возникают дистрофические изменения миокарда с последующим формированием левожелудочковой недостаточности, к которой еще позже присоединяется правожелудочковая недостаточность. При этом левый желудочек дилятируется, сердечный выброс при нагрузке, а затем и в покое уменьшается. Повышается давление в левом предсердии за счет относительной недостаточности митрального клапана, наступает «митрализация» аортального порока сердца.

Недостаточность аортального клапана

В результате неполного закрытия аортального клапана во время диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, что приводит к увеличению его наполнения и диастолического объема. Это обусловливает повышение выброса крови из левого желудочка, часть которой в последующем в период диастолы возвращается в полость желудочка (перегрузка объемом). В результате этого частичного возврата крови диастолическое артериальное давление на периферии снижается и при этом тона Короткова выслушиваются в манжете до нуля. В связи с повышением систолического выброса систолическое артериальное давление в аорте и в периферических сосудах повышается. Таким образом у больных повышается пульсовое давление, а его снижение указывает на нарушение систолической функции левого желудочка (ухудшение его сократительной способности).

Ранняя дилятация левого желудочка сопровождается развитием его эксцентрической гипертрофии, что позволяет длительное время поддерживать достаточно высокий выброс крови в аорту. Позже повышается конечно-диастолическое давление в левом желудочке, что приводит к перегрузке левого предсердия. Дилятация левого желудочка обычно сопровождается относительной недостаточностью митрального клапана. Перегрузки левого желудочка избыточным объемом приводит в последующем к снижению его сократительной функции и ретроградном повышению давления в малом круге кровообращения (развивается легочная гипертензия), а затем к развитию правожелудочковой недостаточности.

Увеличение массы левого желудочка повышает его потребность в кислороде. В этих условиях нарушается коронарное кровообращение, особенно в связи со снижением

диастолического давления в аорте (поскольку кровь поступает в коронарные артерии в период диастолы при закрытых створках аортального клапана). Ишемия миокарда может прогрессировать при нарастании недостаточности клапана в результате ее растяжения.

 

ПАТОГЕНЕЗ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Стеноз устья аорты Недостаточность аортального клапана ДАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Долговременная ОСТАЮТСЯ Компенсированный и протекает малосимптомно, ПОСКОЛЬКУ НАГРУЗКИ ДАВЛЕНИЕМ и объемом ПРИХОДИТСЯ НА МОЩНЫЙ левый желудочек, КОТОРЫЙ СПОСОБЕН длительное время работать ЭКОНОМНО, СОХРАНЯЯ КОМПЕНСАЦИЮ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА   Стеноз устья аорты Недостаточность аортальных клапанов Жалобы Головокружения, обмороки, головные боли, приступы стенокардии. Головокружение, шум в ушах, обмороки, сердцебиение, одышка, ощущение пульсации.   Осмотр, пальпация, перкуссия. В области сердца, в 5 или 6 межреберье определяется усиленный верхушечный толчок. При пальпации в этих же точках определяется медленно нарастающий верхушечный толчок, смещенный влево до середнеключичной линии или еще левее. Во 2 межреберье, справа от края грудины определяется глубокое систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») Перкуторно определяется смещение абсолютной и относительной границы сердца левее середнеключичной линии и вниз. Бледность кожи и слизистых, усиленная пульсация артерий-«танец каротид», пульсация миндалин-симптом Мюллера, ритмическое расширение и сужение зрачков с-м Ландольфи, капиллярный пульс – с-м Квинке, покачивание головы с пульсацией — с-м Мюссе. При осмотре и пальпации сердечной участка проявляют усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. При ослаблении сократимости левого желудочка возникает двойной верхушечный толчок (бисистолия за Образцовым) Аускультация Первый тон на верхушке ослаблен, второй тон над аортой ослаблен. Над всеми точками аускультации выслушивается грубый пилящий, скребучий систолический шум с эпицентром в 2 межреберье справа от грудини. Шум хорошо проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Диастолический шум с эпицентром во 2-м межреберье справа грудины и в т. Боткина-Эрба. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА Пульс редкий, до 60 ударов в минуту, малый, подъем пульсовой волны замедленный. Pulsus parvus tardus et rarus Пульс частый, быстрый, прыгающий, быстрый подъем пульсовой волны и резкий спад. Pulsus celer et altus Исследование АД Артериальное систолическое давление снижено, диастолическое часто повышено. Пульсовое давление уменьшено. Высокое систолическое и резко снижено (иногда — вплоть до 0) диастолическое давление. Пульсовое давление увеличено. ЭКГ Признаки гипертрофии левого желудочка, признаки гипоксии, ишемических изменений в левом желудочке (Опущенный сегмент ST, отрицательный зубец Т) Признаки гипертрофии левого желудочка: ливограма, высокие зубцы R в левых грудных отведениях, глубокие зубцы S в правых грудных отведениях. ФКГ Высокочастотный, ромбовидный, систолический шум над аортой. Снижение амплитуды первого тона на верхушке сердца и амплитуды второго тона — над аортой. Высокочастотный, диастолический, ниспадающий шум на аорте с эпицентром в точке Боткина — Эрба.Снижение амплитуды первого и второго тонов. ЭхоКГ Значительное расширение левого желудочка, гипертрофия стенок левого желудочка. Уменьшение различия створок аортальных клапанов. Расширение левого желудочка, гипертрофия задней стенки, повышенная амплитуда и скорость движения задней стенки левого желудочка. Передняя створка митрального клапана может дрожать вследствие регургитации тока крови из аорты   Рентгенография Увеличение левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца. Расширение аорты в восходящем отделе. Увеличение левого желудочка, подчеркнутая «талия» сердца, расширение аорты. Сердечно-сосудистая тень имеет форму «сапожка» или «сидячей утки»

     Материалы для самоконтроля

А. Вопросы для самоконтроля.

1. Дать определение понятия «приобретенный порок » сердца.
2. Назвать этиологические факторы, приводящие к поражению аортальных клапанов.
3. Указать патогенетические механизмы при возникновении аортальных клапанов.
4. Определить основные гемодинамические механизмы при аортальных пороках сердца.
5. Перечислить жалобы больного на стеноз и недостаточность аортальных клапанов.
6. Назвать признаки, выявляемые при осмотре и пальпации прекард. обл.
7. Как меняются перкуторно границы сердца при аортальных пороках?
8. Какие аускультативные признаки присущие аортальному стенозу?
9. Какие аускультативные признаки характеризуют недостаточность аортальных клапанов?

10. Какие диагностические моменты следует применять для детализадии аускультативной картины аортальных пороков сердца?

11. Назвать изменения на ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ при аортальных пороках.

12. Каковы возможные варианты лечения?

Б. Тесты:

1.Какой пульс наблюдается при недостаточности клапанов аорты?

1. твердый, напряженный, аритмичный.
2. высокий, напряженный, твердый.
3. низкий, мягкий, медленный.
4. быстрый, высокий, скачущий
5. относительная недостаточность митрального клапана
6. относительный стеноз митрального клапана
7. относительная недостаточность трьохстворчатого клапана
8. относительный стеноз устья аорты
9. относительный стеноз клапанов легочной артерии

5. разный, по наполнению аритмичный

2. Какова причина лежит в основе возникновения функционального диастолического шума Флинта при недостаточности аортальных клапанов?

 

3. Выберите признаки, характерные для недостаточности аортальных клапанов (возможно более 1 ответа)

1. симптом Мюссе
2. танец каротид
3. симптом Ортнера
4. систолический шум
5. диастолический шум
6. уменьшение пульсового давления
7. увеличение пульсового давления
8. признаки гипертрофии левого предсердия
9. двойной верхушечный толчок

10. высокочастотный диастолический шум на ФКГ

 

4. Продолжите перечень признаков, характерных для стеноза устья аорты:

1. Бледность лица.
2. Головокружение
3. Медленный, мягкий пульс
4. Артериальное давление ……………..
5. Пульсовое давление …………………….
6. ЭКГ ……………………………………..
7. ФКГ ……………………………………..

 

5. Выберите признаки, характерные для симптома Мюссе:

1. пульсация зрачков в такт сердцебиению,
2. танец каротид, бледность лица,
3. увеличение левого зрачка,
4. ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы
5. пониженное артериальное давление, капиллярный пульс

 

6. Когда встречается «танец каротид»?

1. При стенозе митрального отверстия.
2. При недостаточности митрального клапана.
3. При стенозе устья аорты.
4. При недостаточности аортального клапана.
5. При недостаточности трьохстворчастого клапана.

 

7. Когда возникает систолическое «кошачье мурлыканье»?

1.При стенозе митрального отверстия.

2.При недостаточности митрального клапана.

3.При стенозе устья аорты.

4.При недостаточности аортального клапана.

5.При недостаточности трьохстворчастого клапана.

8. Медленный пульс встречается при:

1. Стенозе устья аорты.

2.При стенозе митрального отверстия.

3.При недостаточности митрального клапана.

4.При недостаточности аортальных клапанов.

5. При недостаточности трехстворчастих клапанов.

9. Двойной тон Траубе возникает при:

1. При недостаточности митрального клапана.
2. Стенозе устья аорты.
3. При недостаточности аортальных клапанов.
4. При недостаточности трьохстворчастих клапанов.

5. При миокардите.

10. Двойной шум Виноградова-Дюрозье возникает при:

1. При миокардите.
2. При недостаточности трьохстворчастих клапанов.
3. При недостаточности митрального клапана.
4. При недостаточности аортальных клапанов.
5. При митральном стенозе.

 

11. «Металлический» оттенок II тона над аортой («клянгор») встречается при:

1.При недостаточности аортальных клапанов.

1. При митральном стенозе.
2. Склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении.
3. Выраженной гипертрофии левого желудочка.
4. При недостаточности трьохстворчастого клапана

 

12. Точкой наилучшего выслушивания органического систолического шума при стенозе устья аорты являются:

1. Верхушка сердца.

2. Зона Боткина-Эрба.

3. II межреберье справа от грудины.

4. II межреберье по левому краю грудины.

5. Посреди грудины в месте прикрепления III ребра.

13. Быстрый пульс наблюдается при:
1.При недостаточности трьохстворчастих клапанов.
2.При недостаточности митрального клапана.
3.При митральном стенозе.
4.При недостаточности аортальных клапанов.
5.Симптоматическая артериальная гипертония.

14. Рост пульсового давления возникает при:
1. При митральном стенозе.
2. При недостаточности аортальных клапанов.
3. При недостаточности митрального клапана.
4. При недостаточности трьохстворчастого клапана.
5. При гипертонической болезни.

15. Уменьшение пульсового давления возникает при:

1. При недостаточности аортальных клапанов.
2. При стенозе устья аорты.
3. При митральном стенозе.
4. При недостаточности трьохстворчастих клапанов.
5. При симптоматических гипертензиях.

В. Ситуационные задачи:
1.Больной  К., 29 лет жалуется на головокружение, ощущение пульсации в голове. В анамнезе — перенес ревматизм в школьные годы. Не лечился, не обследовался. В армии не служил.
— Напишите план клинического обследования.
— Оцените изменения на ЭКГ, ФКГ.
— Наличие какой патологии можно предположить у больного на основании клинического и инструментального обследования?

2. Больной 35 лет, разведен на протяжении шести лет, на контакт с врачом идет неохотно. Ревматический анамнез отрицает. При осмотре обращает на себя бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий. При измерении артериальное давление равно 160/10 миллиметров ртутного столба. Пульс на лучевой артерии быстрый, скачущий, 90 ударов в минуту. При аускультации сердца над аортой выслушивается диастолический шум.
— Какова причина смогла вызвать поражение сердца?
— Какие методы лабораторного обследования следует назначить данному больному?
— Наличие либо патологии можно предположить у больного?
— Какую тактику лечения следует избрать для данного больного?

3. Больной В. 78 лет, жалуется на сжимающие боли в загрудинной области, возникающие при незначительной физической нагрузке, головокружение, лечится стационарно ежегодно. При обследовании пульс-медленный, мягкий, 60 ударов в минуту. Артериальное давление-140 / 95 мм. рт.ст. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости смещена в 6 межреберье, к передней аксилярным линии. При аускультации выслушивается грубый, пилящий систолический шум с эпицентром над аортой.
— Какой этиологический фактор привел к поражению сердца?
— Какой вероятный диагноз у данного больного?
— Консервативно, хирургически или медикаментозно следует лечить этого больного?

4. Больной В. 45 лет, жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, периодические головные боли. Считает себя больным с 20-летнего возраста, когда перенес ревматической атаки. При обследовании у больного определили редкий пульс 58 уд. за минуту. При аускультации на верхушке выслушивается ослабленный 1 тон,  над аортой грубый систолический шум скребучего характера с эпицентром над аортой.
— О каком заболевании можно думать?
— Какие методы дополнительного обследования следует назначить в данном случае?

5. Больной 50 лет, жалуется на кровохарканье, которое является незначительным и возникает при эмоциональных физических перегрузках. В анамнезе с юности страдает ревматизмом.
— О каком осложнения можно подумать?
— При поражении которых клапанов наблюдается такое осложнение?
— Какие методы дополнительного обследования следует назначить?

Г. задания для самоконтроля
1. Какому заболеванию соответствуют следующие симптомы?

СИМПТОМЫ	Недостаточность аортального клапана	Стеноз аортального клапана
Головокружение	+	+
Пульсирующая головная боль	+	–
Одышка	–	+
Ощущение пульсации сосудов и пульсации в верхней части.	+	–
Медленный пульс	–	+
Быстрый пульс	+	–
Большое пульсовое давление	+	–
Малое пульсовое давление	–	+
Систолический шум	–	+
Диастолический шум	+	–
Сжимающие боли в сердце	–	+

2. Какие признаки ЭКГ и ФКГ соответствуют стеноза и недостаточности аортальных клапанов?

Признак	Недостаточность аортального клапана	Стеноз аортального клапана
Усиленный 1 тон	–	–
Ослабленный И тон	+	+
Ромбовидный шум над аортой	–	+
Спадающий шум над аортой	+	–

 

Профессиональные алгоритмы аускультации сердца при клапанных поражениях.
1. Выслушать сердце в стандартных точках аускультации.
2. Оценить наличие тонов (количество тонов — один, два или три).
3. Найти соотношение звучности тонов на верхушке и на основе сердца.
4. При наличии шумов определить их происхождение (функциональный или органический)
5. Оценить амплитуду шума и его связь с фазами сердечной деятельности.
6. Найти точки максимального звучания (эпицентр шума)
7. Места проведения (иррадиацией шума).
Обобщить и, взвесив все признаки, определить аускультативный диагноз, сравнить с полученным данным ФКГ и ЭхоКГ.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Пропедевтика внутренних болезней с ред.чл.-кор.АМН Украины, проф. В. Ф. Москаленко, проф. И.И. Сахарчука. Киев «Книга плюс» 2007.
2. 2.Нетяженко В. С., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотика и диагностике в клинике внутренних болезней. Киев «Хрещатик» -1994. С. 13-16.
3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. -Москва. Медицина. 1982 с. 291-299.
4. Василенко В.Х. Пороки сердца. М. 1983. — 133-208.
5. Сметнев А.С. Внутренние болезни. М. 1981. с.77-80.

6.Мухин Н.А., Мойсеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. М., «ГЭОТАР МЕД».2002г. 763с.