Основные симптомы и синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы: хроническом холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, гепатитах и циррозах печени. Анализ результатов дуоденального зондирования.

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы: хроническом холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, гепатитах и циррозах печени. Анализ результатов дуоденального зондирования.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А. А. Богомольца

 

 

 

 

 

                                                                                  «Утверждено»

                                                                                    на методическом совещании кафедры

                                                                                   пропедевтики внутренней медицины № 1

                                                                              

                                                                                       Заведующий кафедрой

                                                                          профессор В. С. Нетяженко ________________

                                                                                                                           (подпись)

                                                     «______» _____________ 2009

 

 

 

 

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЯ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль №2	Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов
Содержательный модуль № 1	Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и выделительной системы
Тема занятия	Основные симптомы и синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы: хроническом холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, гепатитах и циррозах печени. Анализ результатов дуоденального зондирования.
Курс	3
Факультет	II, III медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

 

Продолжительность занятия: 3 академических часа

 

 

 

 

 

Киев-2009

1. 1.      Актуальность темы.

                        Печень — чрезвычайно сложно организованный орган, который принимает участие практически во всех обменных процессах в организме человека и имеет несколько десятков функций. Долгое время многие различных поражений печени протекают со стертой симптоматикой, а клинически отчетливые проявления появляются только тогда, когда произошли существенные морфологические изменения. Но если собрать все заболевания печени и желчевыводящих путей, то масштабы проблемы окажутся чрезвычайно большими — в среднем на ту или иную патологию гепато-билиарной системы страдает до 45% всего населения планеты, при этом на долю лишь заболеваний желчевыводящих путей приходится 10-15%. В последнее время значительно увеличился процент токсических поражений печени, поьязано с распространением употребления алкогольных напитков, воздействием вредных факторов окружающей среды (ионизирующее излучение, отходы производств и т.п.). Своевременно не обнаружено или неадекватно леченные заболевания печени постепенно приводит к развитию цирроза и печеночной недостаточности, корректировать которые в дальнейшем очень трудно.

         Следовательно, крайне важно усвоить основные клинические проявления поражения печени и желчевыводящих путей, уметь методически верно обследовать таких больных и трактовать результаты дополнительных методов (лабораторных, инструментальных). Этим вопросы и посвящено данное занятие.

 

 

1. 2.     Конкретные цели.

—    Объяснять строение печени и желчевыводящих путей

—    Рисовать схемы оттока желчи в норме и при патологии

— Демонстрировать основные принципы физикального обследования больного с заболеваниями гепато-билиарной системы

— Освоить основные симптомы и синдромы при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей

—   Классифицировать заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей в зависимости от патогенеза и клинической симптоматики

—     Объяснять методику проведения дуоденального зондирования

—    Анализировать результаты исследования дуоденального содержимого

—    Делать предварительный вывод о характере дискинезии желчевыводящих путей больного на основании расспроса, физикального обследования больного и результатов дуоденального зондирования

—    Освоить основные синдромы при заболеваниях печени

—    Демонстрировать знание современной классификации гепатитов и циррозов печени

—    Трактовать результаты лабораторного обследования больного с холангитом, холециститом, гепатитом и циррозом печени

—   Обобщать результаты физикального, инструментального и лабораторного обследования больного с патологией гепато-билиарной системы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия человека	Демонстрировать знания: — Макробудовы печени — Кровоснабжение печени (артериального, двойного венозного) Кофе-кавальных и порто-кавальных анастомозов — Строения желчевыводящих путей — Сосудом, формирующих v.portae — Топографического взаимоотношения и проекции печени, желчного пузыря на переднюю брюшную стенку — Латинское название основных структур печени, сосудов, составляющих желчевыводящих путей
2. Гистология и эмбриология	Владеть знаниями структуры и микробудовы долек печени, стенки желчного пузыря и желчевыводящих протоков
3. Физиология	–     Основные функции печени –     Роль печени в пищеварении –     Механизм образования желчи, ее состав и свойства –     Печеночная и пузырно желчь –     Регуляция образования желчи и выделения ее в двенадцатиперстную кишку
4. Патологическая анатомия	–     Биохимический состав желчи –     Механизм активации ферментов под влиянием составляющих желчи –     Обмен билирубина в норме и при различных видах желтух
5. Деонтология в медицине	–    Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении с больным
6. Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного, симптомов и синдромов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

 

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

1. Научиться с помощью расспроса и объективных методов исследования выявлять патологические симптомы при заболеваниях печени, печеночных протоков и желчного пузыря, анализировать их взаимосвязь, на этой основе формировать заключение о характере заболевания, его течение и тяжесть.

2. Ознакомиться с основными методами исследований при этих

заболеваниях.

3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования дуоденального содержимого, УЗИ гепато-билиарной системы, биохимических маркеров воспаления и дегенеративных изменений функции печени.

4. Научиться с помощью ранее изученных методов клинического исследования выявлять симптомы заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, оценивать их и группировать по общим признакам, анализировать их взаимосвязь, последовательность появления и формулировать свое заключение.

 

 

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

 

Термин	Определение
1. Холецистит	– полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями жовчновы-ных путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи.
2. Желчнокаменная болезнь	– обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хр. калькулезный холецитит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочных холелитиаз).
4. Хронический гепатит	– диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени различной этиологии, продолжается более 6 мес.
5. Цирроз печени	– хроническое диффузное повреждение, характеризующееся нарушением архитектоники долек печени вследствие фиброза и образования структурно-аномальных узлов регенерации, развитием функциональной недостаточности печени, портальной гипертензии.
6. Болевая точка Боаса	– точки кутаннои болезненности по lin.paravertebralis d. 1Х-Х1 гр. позвонки при воспалении желчного пузыря
7. Зоны кожной чувствительности Захарина-Геда	– обширные зоны выраженной болезненности и гипер-чувствительности во все стороны от т. Маккензи и Боаса
8. Орбитальная точка Бергмана	– точки кутаннои болезненности по верхне-внутреннему краю орбиты при воспалении желчного пузыря
9. Точка Мюсси-Георгиевского	– точка кутаннои болезненности между ножками m. Sternocleidomastoideus, право-сторонний френикус-симптом
10. Симптом Кера	– локальная болезненность в зоне расположения ЖМ — место пересечения наружного края m. rectus d. с правой реберной дугой
11. Симптом Алиева	– давление на т. Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность, но и боль, что идет вглубь по направлению к ЖМ
12. Симптом Айзенберга I	– короткое постукивание ребром ладони ниже угла правой лопатки
13. Симптом Мерфи	– боль под правой реберной дугой при вдохе;
14. Симптом Гаусмана	– боль при ударе ребром ладони ниже края реберной дуги на высоте вдоха
Симптом Ортнера-Грекова	– боль при ударе по правой реберной дуге
16. Симптом Айзенберга II	– в положении стоя больной поднимается на носки и быстро опускается на пятки (боль в правом подреберье)
17. Соляральгия	– боль в области пупка с иррадиацией в спину, иногда жгучего характера
18. Дискинезия	– моторно-тоническое нарушение желчевыводящих путей
19. Дисхолия	–  изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи
20. Симптом Пекарского	– болезненность при надавливании на р.xiphoideus
21. Холецистолитиаз	– образование желчных камней в желчном пузыре
22. Холедохолитиаз	– образование желчных камней в общем желчном протоке
23. Внутрипеченочных холелитиаз	– образование желчных камней в печеночных желчных протоках
24. Индекс литогенности	– соотношение между количеством холестерина, содержащегося в желчи, и максимальным количеством холестерина, который может раствориться при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов

 

 

       4.2. Теоретические вопросы к занятию:

Перед началом изучения темы занятия студенту следует повторить соответствующие данные по анатомии, физиологии, гистологии, биохимии (см. п.3) и записать следующие вопросы и схемы в конспект:

1. Назвать доли печени (записать на украинском языке и латыни).

2. Какие артериальные сосуды кровоснабжающих печень? Какие венозные круга формируются в печени?

3. Указать известные Вам кофе-кавальную и порто-кавальную анастомозы, почему они образуются?

4. Какой нормальный давление в воротной вене? Что такое портальная гипертензия?

5. Схематически изобразить печеночную дольку и обозначить основные ее составляющие элементы.

6. Какова физиологическая роль желчи и ее основные биохимические составляющие?

7. Каким образом происходит отток желчи? Какие структуры желчевыводящих путей его регулируют?

8. Схематически изобразить обмен билирубина. Что такое прямой и непрямой билирубин? При каких условиях в крови повышается их содержание?

 

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию:

1. Этиология и патогенез хронических холециститов

2. Основные симптомы больных холециститом. Что такое симптомы первой, второй и третьей группы?

3. Болевые точки при выявлении поражений желчного пузыря.

4. Какие синдромы характерны для холецистита?

5. Что такое дискинезия желчевыводящих путей и ее разновидности?

6. Что такое холангит (ангиохолит)?

7. Основные клинические признаки холангита.

8. Чем клинически отличается холецистит от холангита?

9. Методика проведения многомоментного дуоденального зондирования. Основные порции дуоденального содержимого.

10. Анализ результатов исследования дуоденального содержимого.

11. Определение и етио-патогенез желчнокаменной болезни. Механизм образования камней в желчевыводящих путях.

12. Основные клинические признаки желчнокаменной болезни.

13. Стадии развития желчнокаменной болезни.

14. Методы инструментально и лабораторной диагностики желчекаменной болезни.

15. Этиология острых и хронических гепатитов.

16. Основные клинические синдромы гепатита.

17. Этиология и патогенез циррозов печени.

18. Основные жалобы больных циррозом печени и механизмы их возникновения.

19. Диагностические признаки цирроза печени, выявленные при общем осмотре.

20. Какие синдромы розвиваютьтся у больных с поражением печени?

21. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний печени.

 

 

4.3. Практические задачи, выполняемые студентами на занятии:

1. Провести физикальное обследование больного с заболеванием печени и желчного пузыря.

2. Провести Перкуторное и пальпаторное исследование печени больного и сделать вывод о выявленных изменений.

3. Определить визуальные признаки поражения гепато-билиарной системы в показательного больного.

4. Определить висцеро-кутанни и кутанно-висцеральные симптомы у больного холецистит.

5. Проанализировать данные общего и биохимического анализов крови пациента с заболеванием печени.

6. Провести анализ результатов дуоденального зондирования больного патологию желче-выводящих путей.

 

 

5.          Содержание темы занятия

                  Холецистит — это полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями жовчновы-ных путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи.

      Этиология и патогенез: инфекция, аутолитических поражения слизистой оболочки желчного пузыря при попадании в него сока поджелудочной железы, глисна инвазия. Инфекция может попадать в желчные пути энтерогенным (из кишечника), гематогенным (из отдаленных источников: миндаликы, кариозные зубы и др.) и лимфогенным путем.

                 До возникновения холецистита склоняет также застой желчи в желчном пузыре

 

Классификация холециститов

             1. По этиологии и патогенезу

• бактериальный;

• вирусный;

• паразитарный;

• немикробного («асептический», иммуногенний);

• аллергический;

• «ферментативный»;

• невыясненной этиологии.

             2. По клиническим формам

• хронический безкаменный холецистит

        — С преобладанием воспалительного процесса;

        — С преобладанием дискинетичних явлений.

• хронический калькулезный холецистит

             3. По типу дискинезии

• нарушение сократительной функции желчного пузыря;

       — гиперкинез;

       — гиперкинез без изменений тонуса (нормальные), с падением тонуса (гипотония).

• нарушение тонуса сфинктеров ЖВШ

       — гипертонус сфинктера Одди;

       — гипертонус сфинктера Люткенса;

       — гипертонус обоих сфинктеров.

             4. По характеру течения

• редко рецидивирующий;

• часто рецидивирующий;

• постоянного (монотонного хода);

• замаскированный (атипичное течение).

             5. По фазам заболевания

• фаза обострения;

• фаза затухающего обострения;

• фаза ремиссии.

             6. Основные клинические синдромы

• болевой;

• диспептический;

• вегетативной дистонии;

• правостороннее реактивный (иритативний);

• предменструального напряжения;

• солярный;

• кардиалгичний (холецисто-кардиальный);

• невротически-неврозоподобных;

• аллергический.

            7. Степени тяжести

• легкий;

• средней тяжести;

• тяжелое.

            8. Осложнения

• реактивный панкреатит;

• реактивный гепатит;

• перихолецистит;

• хронический дуоденит и перидуоденит.

 

 

Острый холецистит

Различают катаральный, гнойный, гангренозный холецистит.

 

Клиника. Начинается бурно, возникают резкие боли в области правом подреберье с иррадиацией в правую половину живота, правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца; нередко сопровождается тошнотой, рвотой с небольшим количеством желчи.

                   Отмечается повышение температуры. Иногда — небольшая желтушность. Язык сухой, обложен белыми наслоениями. Живот вздут, передняя брюшная стенка ограниченно подвижна или не участвует из акта дыхания.

                  При поверхностной пальпации отмечается сначала местное, а затем и распространенное напряжение брюшной стенки, резкая болезненность в области правого пидреберря.

                  Симптом Захарьина — резкая боль при постукивании или нажатии в области проекции желчного пузыря; симптом Василенко — резкая боль при постукивании в области желчного пузыря на высоте вдоха; симптом Образцова-Мерфи — резкая боль при введении рук в область правого пидреберря на высоте вдоха; симптом Ортнера — боль при постукивании ребром кисти по правой реберной дуге.

                  При умеренном напряжении брюшных мышц в некоторых случаях (особенно при гнойном холецистите) удается прощупать увеличен и резко болезненный желчный пузырь. Часто бывает положительный симтом Мюси — Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва — между ножками грудино-ключично-соскового мышцы), могут наблюдаться зоны кожной гиперестезии (Захарина-Геда) под нижним углом правой лопатки в области IX — XI межреберье.

                  В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ.

 

Хронический холецистит

            Хронический холецистит может возникнуть после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно, постепенно.

                    Клиника

                   Больные жалуются на тупые ноющие боли в области правом подреберье, которые возникают, как правило, через 1-3 часа после приема избыточного количества пищи, особенно жирных и жареных блюд. Иррадиация болей вверх в область правого плеча, шеи, лопатки. Иногда боли носят желчной колики.

                    Диспепсические явления: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, нарушение стула (чередование запоров и поносов). Иногда вместо болей наблюдаются тяжесть в подложечной области и в правом подреберье. Температура у больных часто субфебрильная. Наблюдается раздражительность, бессонница.

         Осмотр живота. Вздутие живота равномерное или преимущественно в верхней части.

        Пальпация. Отмечается чувствительность или болезненность в области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Мюси-Геориевського (френикус-симптом), Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко.

        Лабораторные методы исследования.

        Анализ крови. В период обострения — умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ.

        Анализ дуодунального содержимого. В порции В признаки воспаления (слизь, лейкоциты, слущенный эпителий). Иногда не удается получить пузырной порцию желчи — порцию «В».

         Инструментальные методы исследования. Холецистография — регистрирует изменение формы и нечеткое изображение желчного пузыря. Иногда после приема раздражителя желчный пузырь сокращается недостаточно. Нередко обнаруживают камни в желчном пузыре.

 

         Холангит

               Холангит (ангиохолит) — воспалительный процесс желчных путей (внутри-и внепеченочных). Холангит часто сочетается с холециститом (холецистохолангит). Часто холангит наблюдают при желчекаменной болезни. Чаще болеют женщины в возрасте 20-50 лет.

               Этиология. Причиной холангита в большинстве случаев является инфекция, попадающая в желчные пути восходящим путем из кишечника, реже — гематогенным или лимфогенным путями. Частыми возбудителями холангита является кишечная и паракишкова палочка, простейшие: лямблии (лямблиозный ангиохолецистит) и гельминты (аскариды). Имеют значение различные заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, колит, аппендицит и др.).

               Клиника.

Различают острый и хронический холангит.

Острый холангит начинается внезапным ознобом с быстрым повышением температуры тела до фебрильная цифр, тошнотой, нередко заканчивается рвотой, ощущением распирания, тяжести, затем возникают боли в правой пидхрящевий участке. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает общая слабость, температура изменяется по интермиттирующий типу; озноб иногда сопровождается обильным потоотделением. Субиктеричнисть, реже желтуха, появляются позже или часто вовсе отсутствует.

             При поверхностной пальпации живота — местная резистентность брюшной стенки в правой пидхрящевий участке, реже (в тяжелых случаях) возможен мышечный защиту. При глубокой пальпации-увеличение печени, нижний край ее болезненный.

            При исследовании крови, как правило, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево. Наблюдается прогрессирующее повышение СОЭ; очень уробилинурия.

 

         Хронический холангит

                  Различают три главные формы хронического холангита: латентной, рецидивирующую и длительного течения с септическим компонентом.

                  Клиника хронического холангит во многом напоминает клинику хронического холецистита. Отмечается обычно тупая, часто распирающего характера боли в правой пидхрящевий участке, нередко связана с нарушениями режима питания, длительной работой в наклонном положении тела, резкими движениями. Боль нередко распространяется в правую половину спины, плеча, несколько реже — в область сердца.

 

 

            Клиника

Жалобы на постоянные или приступообразные боли характера с локализацией в верхних отделах живота и с иррадиацией в левую лопатку, в левую часть шеи или вниз — в левую подвздошную область. Иногда боли могут носить опоясывающий характер, распространяясь из надчревной участки вдоль левого края ребер к позвоночнику. Боли не зависят от приема пищи.

            Больные жалуются на плохой аппетит, отвращение к жирной пище, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы (иногда закрепи), похудание. Температура тела чаще субфебрильная, иногда наблюдается желтушное окраски кожного покрова и склер, что обусловлено сжатием общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

             При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в области проекции пидшлуковои железы, а у истощенных больных с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощупать железу в виде плотного тяжу, передающий пульсацию брюшной аорты. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина — Геда) в области VIII-X сегментов слева.

            При исследовании крови в тяжелых случаях заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение шое.

             Концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и мочи в период обострения заболевания увеличивается, а при атрофическом процессе в железе остается нормальным и даже пониженным. Концентрация ферментов в панкреатическом соке при тяжелом поражении железы снижена.

             Иногда отмечается неустойчивая гипергликемия, глюкозурия и нарушения графики сахарной кривой в пробах с нагрузкой глюкозой.

             Характерным признаком хронического панкреатита является выделение обильного кашеподибного сероватого и вонючего «жирного» кала (стеаторея), что связано с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которая развивается при запущенном патологическом процессе.

             При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) отмечается расширение и деформация ее петли, что обусловлено увеличением головки поджелудочной железы.

 

          Желчнокаменная болезнь

               При желчнокаменной болезни идет речь, когда подозревается наличие камней в желчном пузыре или в желчных протоках. В основе заболевания лежит нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемией и повышением концентрации холестерина в желчи. Основные элементы, которые образуют камни — холестерин, билирубин и кальций — находятся в желчи в состоянии неустойчивого коллоидного раствора, что обусловлено наличием желчных кислот.

                При воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование камней. Застой желчи в желчном пузыре создает предпосылки к образованию камней. Существенные факторы, приводящие к нарушению нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия), это: анатомические изменения желчных протоков (перегибы, спайки, рубцы), разнообразные причины, нарушающие опорожнение желчного пузыря, скажем, повышение внутрибрюшного давления, опущение внутренних органов, устойчивые запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.

                 По составу камни при желчнокаменной болезни делятся на три основные группы. Пигментные камни состоит из билирубина и извести-встречается часто. Известковый камень состоит из углекислого кальция-встречается редко. Смешанное холестерина известково-пигментные камни встречается чаще всего.

              Клиника

        Наиболее характерный симптом для жовчномихуровои болезни являются приступы боли в правом подреберье — так называемые желчные или печеночные колики. Приступы колики вызывают камни при их переищенни в желчном пузыре или желчном протоке (при спастических сокращениях желчного пузыря и протоков). Развитие приступа желчных колики могут провоцировать долговременные нервные и физчни напряжение, тряска езда, многочисленный прием жирной пищи. Желчные колики возникают внезапно. В начале приступа боли имеют диффузный характер и охватывают все правое подреберье, а дальше концентрируются в области желчного пузыря или подложечной области. Боли очень сильные, режущие, раздирая и бывают настолько жестокими, требующих применения различных противоболевых средств. Больные стонут, мечутся в постели, не находят удобного положения. Боли имеют характерную иррадиацией вверх, вправо и назад, в правое плечо, шею, челюсть и под правую лопатку. Иногда боли ирадиюють в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Желчные колики сопровождаются тошнотой и повтоним рвотой.

            При осмотре больного иногда отмечается жотяниця и ксантоматозни бляшки (отложение холестерина) на верхних веках, реже, на других участках кожи. Живот вздут.

            При поверхностной пальпации определяется напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Нередко удается определить болевые точки и участки кожной гиперестезия соответственно зонам Захарьина-Геда:

1) в области проекции желчного пузыря

2) в области эпигастрия (надчеревья)

3) в поджелудочной-желчно-пузырной точке

4) в плечевой зоне

5) в точке начального угла

6) в паравертебральных точках справа в VIII и XI грудного позвонка

7) положительный френикус симптом

              При анализе крови обнаруживают повышение уровня холестерина. При дуоденальном зондировании (на фоне нападения не проводят) иногда определяются мелкие камешки (микролиты) и большое количество хрусталиков холестерина. Контрастное рентгенологическое исследование (холецисто или холеграфия и эхография) выявляет камни в желчном пузыре и желчных протоках.

           Осложнения

             При закупорке желчного пузыря развивается водянка (hydrops vesicae fellae). Если присоединяется инфекция, развивается эмпиема желчного пузыря. При полной закупорке камнем отверстия желчного пузыря, он может постепенно усыхать, стенка его склерозуватися. К осложнениям также относится перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.

 

Острые гепатиты — это анатомические и функциональные поражения всех структур печени, возникших за сравнительно короткий срок.

         Этиология: инфекционные болезни, интоксикации промышленными ядами, реакция на отдельные медикаменты, отравление грибами, переливание несовместимой крови, ожоги, реакции на введение вакцин и сироводок, лучевое поражение.

         Клиника — зависит от этиологического фактора.

    Жалобы: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть, незначительная боль в правом пидребирри, нарушение функции кишечника, катаральные явления, артральгии, общая слабость, стомлюваннисть, головная боль, повышение температуры, иногда аллергические проявления со стороны кожи. При осмотре спостериеться желтоватый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сыпи на коже. Пальпаторно — наблюдается повышенная чувствительность печени, иногда ее увеличения и болезненность, увеличение селезенки.

 

Хронический гепатит — полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание печени (наблюдается не менее 6 месяцев), что сопровождается различной степенью фиброза печени преимущественно с сохранением дольковый структуры органа.

       Этиология. Чаще всего к развитию хронического гепатита приводят следующие факторы:

1. Перенесенные острые вирусные, инфекционные и паразитарные поражения печени, в том составе острые вирусные гепатиты В, С и D.

2. Токсические и токсико-алергинчи воздействия, в частности, алкоголь,

медикаменты

3. Заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы

крови, органов кровообращения

4. Влияния ионизирующего излучения

Хотя хронические гепатиты считаются полиэтиологическими заболеваниями, однако доля вирусных хронических гепатитов составляет 70-80% всех случаев заболевания.

 

 

        Патогенез.

Среди механизмов развития частых поражений печени вирусного генеза главными считают два механизма — вирусной репликации и иммунного ответа организма.

           Хронический вирусный гепатит В

     Вирус гепатита В лишен непосредственного цитопатогенного влияния на гепатоциты. Основной мишенью иммунной агрессии является при этом ряд антигенов, среди них — HbcAg, HbeAg и печеночные аутоантигены, против якпих направлена ​​цитотоксичность Т-лимфоцитов и антитело-зависимая клеточная цитотоксичность. Доказано, что репликация вируса может осуществляться то лишь в печени, но и в мононуклеарных клетках, половых и слюнных железах, щитовидной железе. Таким образом, эти органы и системы становятся мишенями иммунологической агрегесии. Активность и прогрессирование патологического процесса по гепатитов связаны с репликативной фазой развития хронической вирусной инфекции. При «переходе» вируса в интегральную фазу развития активность воспалительного процесса стихает. Подибини механизмы развития имеют и другие хронические гепатиты вирусного генеза.

         Развитие аутимунного гепатита связано с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядер, митохондрий, гладких мышц и к специфическому липопротеида гепатоцитов. Последние стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами-киллера печени.

         Развитие хронического гепатита связан также с нарушением кровоснабжения печени, что, в свою очередь обусловлено формированием очагов некроза и регенерации, что ведет к изменениям системы кровообращения в органе. Это лежит в основе прогрессирования хронического гепатита и цирроза печени по типу цепной реакции: некроз — регенерация — перестройка сосудистого русла — ишемия паренхимы — некроз и т. д.

             Классификация

       В зависимости от этиологического фактора (по Лос-Анжеливською классификации гепатитов, 1994) хронические гепатиты делят на: 1) хронический вирусный гепатит В, гепатит С и D (дельта), а также хроническим вирусным гепатитом без определенной этиологии, 2) медикаментозно-индуцированный хронический гепатит, 3) хронический вирсуний гепатит неустановленной этиологии (криптогенным) 4) аутоиммунный гепатит (не связан с вирусной инфекцией).

              Клиника

        Жалобы на боль в области печени, часто усиливаются при потреблении острых, жареных, жирных блюд, а также после приема алкоголя и выполнения физической работы в наклонном положении или иной активности с резкими движениями. Боли носят распирающие, тянущий характер. Отмечаются диспепсические явления (горечь во рту, нарушение аппетита, тошнота, реже рвота, изменения стула). Во многих случаях снижается работоспособность, появляется раздражительность, иногда головная боль, реже зуд, крапивница. При осмотре больных в отдельных случаях отмечается жовтуватисть кожи, часто субектеричнисть склер и слизистых оболочек мягкого неба. При прогрессировании заболевания упитанность больных заметно уменьшается, кожа в результате вторичного авитаминоза становится сухой, шелушится. При пальпации печень увеличена, плотной консистенции, в меру болезненна. Край печени в начале заболевания закругленный, затем — обостряется, консистенция становится плотной, а болезненность может уменьшиться и даже исчезнуть. Нередко (до 12%) пальпируется безболезненная, гладкая, умеренно уплотнена селезенка, что выступает на 1 — 2 см из-под реберной дуги. Функциональное исследование печени: повышение уровня билирубина, снижение альбуминов, нарастание гамма-глобулинов, положительные билковоосаджуючи пробы, повышение трансаминазнои активности крови, повышение концентрации альдолазы, щелочной фосфатазы, снижение активности холинэстеразы. Значительное повышение содержания сывороточного железа и снижение протромбинового индекса, задержка экскреции бромсульфамина. Имеет значение морфологическое обследование печени, полученное с помощью биопсии, а также лапароскопическое обследование и сканирование печени.

 

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание с характерным нарастанием печеночной недостаточности, связанным с дистрофией печени, рубцовым морщинистостью и структурной ее перестройкой.

           Этиология

      Различают следующие этиологические формы цирроза печени: инфекционная (вызванная вирусным гепатитом, паразитарными заболеваниями печени, желчных путей); токсична и токсико — аллергическая (вызванная интоксикацией медикаментами, промышленными и пищевыми ядами, алкоголем и алиментарной недостаточностью: белков, витаминов, липотропных факторов, гемохроматозом , аллергией); билиарная (в основе — холестаз различной этиологии); циркуляторная (хронический венозный застой).

              Клиника

      Жалобы на боли в подложечной области или в области печени, иногда на разлитые по всему животу боли. Боли носят дующим ноющий характер, они усиливаются после приема пищи, особенно жирной, чрезмерного потребления жидкости, физической работы. Диспепсические явления: снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, рвота, вздутие живота, нарушение стула.

        Характерными проявлениями цирроза печени является снижение работоспособности, общая слабость, быстрая втомлюваннисть, бессонница, лихорадка чаще волнообразного или непрерывного типа.

        Часто наблюдается геморрагический синдром: кровотечения из носа, десен, маточные кровотечения, массивные кровотечения из расширенных вен пищевода. При общем осмотре: истощение, иногда даже атрофия мышц, особенно верхнего плечевого пояса; желтуха, временами носит характер механической, «малые» признаки цирроза печени: сосудистые звездочки, расположенные как правило на лице, руках, шее, верхней части туловища; эритема ладоней — «печеночные ладони», красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» язык; гинекомастия, уменьшение оволосения лица у мужчин, облысение; ксантоматозни бляшки на коже, пальцы часто имеют вид «барабанных» палочек с гиперемией кожи у ногтевых углублений.

          Осмотр живота. Наиболее характерным признаком цирроза является асцит. Расширяются подкожные вены, которые становятся заметными через утонченный кожу передней брюшной стенки. Коллатеральный венозная сетка может быть заметной и на коже груди. Реже встречаются расширенные геморроидальные вены. Печень — увеличена с острым нижним краем, неровной поверхностью, плотная. Селезенка — зибльшена.

          Лабораторные методы исследования. Изменения крови в период активности процесса: лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, анемия. Увеличение билирубина сыворотки крови, особенно, связанного. Изменения белковых фракций крови: снижение сывороточного альбумина, гипрегамаглобулинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, повышение содержания холестерина, снижение активности холинэстеразы сыворотки, повышение активности щелочной фосфатазы и трансаминаз, снижение протромбинового индекса, увеличение антитромбиновои активности плазме, снижение общей свертывающей активности плазмы. Анализ мочи: увеличение уробилина, при желтухе регистрируется билирубин. В кале — уменьшение количества стеркобилина.

            Степеней тяжести цирроза печени (критерии Чайльд-Пью)

Признак	Цифровой эквивалент, баллы
	1	2	3
Билирубин крови (мг на 100 мл)	< 2	2–3	> 3
Альбумин сыворотки крови (г на 100 мл)	> 3,5	2,8–3,5	< 2,8
Протромбиновый индекс (%)	60–80	40–60	< 40
Печеночная энцефалопатия	НЕТ	І-ІІ ступеня	ІІІ-IV ступеня
Асцит	НЕТ	Мягкий, хорошо корректируется медикаментозно	Напряженный, резистентный к медикаментам

Цифровые эквиваленты показателей суммируются, сумма баллов позволяет отнести больного к одному из классов (А, В или С):

— Класс А (5-6 баллов), «компенсированным циррозом»

— Класс В (7-9 баллов), «субкомпенсированный цирроз «

— Класс С (10 и более баллов), «некомпенсированный цирроз».

 

              Рентгенологическое исследование позволяет идентифицировать расширение вен старвоходу. Лапароскопния и биопсия печени помогает установить наличие морфологических признаков, характерных для каждого из вариантов цирроза печени. Нарушение выделительной функции печени определяется с помощью радиоизотопного метода исследования.

           Под желтухой понимают закрашивания кожи и слизистых оболочек вследствие накопления в крови и в тканях избыточного количества билирубина. Желтуха может обуславливаться: 1) избыточным разрушением эритроцитов и повышением образования билирубина — гемолитическая желтуха, 2) нарушением захвата гепатоцитами свободного билирубина и связывание его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозно желтуха, 3) наличием препятствий к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая желтуха.

           Гемолитическая желтуха. Возникает вследствие чрезмерного разрушения эритроцитов (гемолиз) в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень, костный мозг). Вследствие этих процессов образуется чрезмерное количество свободного билирубина из гемоглобина, накапливается в крови. При осмотре кожи наблюдается лимонно-желтый оттенок (зуд кожи нет). Пальпируется увеличенная селезенка (спленомегалия). Увеличение количества ретикулоцитов свидетельствует о повышении активности кисткомозковои функции кроветворения. В моче нет билирубина (моча значительно пигментированная вследствие повышения выделения уробилиногена). Кал приобретает насыщенного темного цвета вследствие повышения содержания в нем стеркобилиногену.

            Паренхиматозно желтуха. Возникает вследствие повреждения гепатоцитов, которые захватывают билирубин из крови и связывают его с глюкуроновой кислотой, а затем выделяют его в желчные пути в виде билирубинглюкорониду. Эти процессы приводят к накоплению в сыворотке крови связанного и свободного билирубина. В моче — определяется связанный билирубин и желчные кислоты.

          В кале уменьшается количество стеркобилиногену, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник. Полное обесцвечивание кала наблюдается сравнительно редко.

          Кожи при этой разновидности желтухи приобретает шафраново-желтого цвета с красноватым оттенком. Зуд кожи по сравнению с механической желтухи встречается редко.

          Наибольшее значение в возникновении этого типа желтухи имеет инфекция (вирусный гепатит, лептоспироз), токсические поражения печени (отравление грибными ядами, соединениями фосфора, мышьяка).

              Механическая (обтурационная, подпеченочная желтуха). Возникает вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, что обусловлено чаще сжатием ее извне (как правило, опухолью — рак поджелудочной железы и др.) или закупоркой камнем, вследствие чего возникает внутрипеченочный застой желчи. При этом миждолькови желчные капилляры растягиваются и желчь просачивается в печеночные клетки, в которых развиваются дистрофические процессы, а желчь начинает поступать в лимфу и кровь.

           Кожные покровы и слизистые оболочки при механической желтухе сначала приобретают желтый цвет, а затем (при окислении билирубина и биливердина) закрашиваются в зеленый и темно-оливковый цвет.

           Больные жалуются на быструю утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница.

       В крови — высокое содержание связанного билирубина (250-340 мкмоль / л).

       В моче — желчные пигменты и связанный билирубин. Моча приобретает коричневый цвет с ярко-желтой пеной (цвет пива).

       Кал — обесцвеченный (при полной непроходимости желчных путей); стеркобилина в нем нет.

                Портальная гипертензия

       Характеризуется стойким повышением кровяного давления в портальной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и спленомегалией.

       Портальная гипертензия возникает при нарушении оттока крови из портальной вены при ее сжатии извне (опухолью, увеличенными лимфоузлами и т.п.) и / или при облитерации внутрипеченочных разветвленную в системе воротной вены при хронических поражениях печени, а также при тромбозе воротной вены или ее ветвей. Следствием этих процессов является усиление транссудации жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, что приводит к асцита. Асцит обуславливает потенцируется также снижением онкотического давления плазмы.

       При портальной гипертензии развиваются анастомозы между портальной и полыми (верхняя и нижняя) венами, длительное время компенсирует нарушение портального кровотока.

Выделяют 3 группы портокавальных анастомозов:

1) в зоне геморроидальных венозных сплетений, анастомозы между веной брижджи и

геморроидальными венами;

2) в зоне пищеводно-желудочных сплетений (в верхнюю полую вену);

3) в системе биляпупкових вен, анастомозують с венами брюшной стенки и

диафрагмы, несущие кровь в верхнюю и нижнюю полые вены.

        Давление в портальной вены составляет 60-130 мм вод.ст. При циррозе печени он возрастает в 3-4 раза.

        Степень нарушения проходимости портальной вены определяют методами контрастных рентгенологических исследований.

        Осложнения портальной гипертензии: кровотечение из вен пищевода в виде Кровавого рвоты (нередко причиной смерти больного); разрыв геморроидальных узлов и кровотечение из прямой кишки.

               Печеночная кома

       Во печеночной комой понимают нервно-психической расстройства, возникающие при заболеваниях печени со значительными нарушениями ее функций. В настоящее время выделяют две формы печеночной комы: эндогенная и экзогенная. В основе эндогенной печеночной комы лежит массивный некроз или значительная дистрофия печеночных клеток. Экзогенная печеночная кома обусловлена ​​наличием портокавальных анастомозов, вследствие чего токсические продукты, образующиеся в процессе пищеварения в кишечнике, «обходят» печеночный дезинтоксикацийний барьер, попадают в ткани мозга и вызывают нервно-психические расстройства. Наряду с двумя «чистыми» формами печеночной комы часто наблюдается смешанная кома, при которой у больных имеющиеся портокавальных анастомозы а также признаки печеночно-клеточной недостаточности.

       Клиническая картина печеночной комы характеризуется возбуждением на начальном этапе ее развития, а затем общим торможением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания (сопор) до полной ее потери (кома).

       Сухожильные рефлексы снижены, хотя иногда наблюдается гиперефлексия. Характерными также являются следующие признаки: «двигательное» возбуждение, клонические судороги (определяемые гипокалиемией), мышечные вздрагивания, тремор конечностей. Часто появляется нарушение ритма дыхания (возникает дыхания Кусмауля, Чейн-Стокса), недержание мочи, кала.

       С рта больного (также от мочи и кала) распространяется сладковатый печеночный запах, обусловленный выделением метилмеркаптана, образующийся в результате нарушения обмена метионина.

       Появляются признаки геморрагического диатеза (кровотечения из носа, десен, кожные кровоизлияния). Желтушное окрашивание кожи и склер усиливается. Температура тела больного в терминальном периоде ниже нормы. Печень остается увеличенной (иногда уменьшается в размерах).

         Лабораторные исследования: умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени. Наблюдается значительное

отклонения в функциональных пробах печени. Увеличивается содержание остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, что свидетельствует о вторичное поражение почек (печеночно-почечный синдром). Возникает гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз.

 

Материалы для самоконтроля:

 

                А. ЗАДАНИЕ для самоконтроля

 

1.                 Заполнить таблицу

	Холецистит	Холангит
Основные жалобы больного	– – –    …..	– – –    …..
Данные общего осмотра:
Болевые симптомы
Изменения размеров печени (перкуссия за Образцовым)
Пальпаторно характеристика нижнего края печени

 

1. Дать характеристику следующим синдромам заболеваний гепато-билиарной системы, заполнив соответствующие графы:

	Жалобы больного	Данные обзора (пальпации / перкуссии)
1. Болевой синдром
2. Желтушный синдром
3. Диспептический синдром
4. Холестатический синдром
5. Геморрагический синдром
6. Синдром портальной гипертензии
7. Синдром гепато-целлюлярная недостаточности
8. Синдром печеночной энцефалопатии
9. Гепато-лиенальний синдром
10. Синдром эндокринопатии
11. Астено-невротический синдром

1. Стрелками схематически обозначить особенности изменений билирубина и продуктов его обмена при различных видах желтух(­, ¯, 0)

	Обтурационная (подпеченочная, механическая)	Печеночная (перенхиматозна)	Гемолитическая (надпеченочная)
Общий билирубин
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
Уробилиноген (моча)
Стеркобилиноген      – моча      – кал

 

1. Выбрать наиболее информативные лабораторные показатели при различных синдромах поражения печени и желчевыводящих путей (отметить +)

	Загальн. билир.	Прям. билир.	Непрям. билир.	АЛТ	АСТ	ГГТ	ЛФ	Заг. белок	ПТИ
1. Желтушный синдром
2.Холестатический синдром
3.Геморрагический синдром
4. Синдром гепато-целлюлярная недостаточности
5. Синдром повреждения гапатоцитив

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГГТ– гамаглутамінтранспептидаза

ЛФ – щелочная фосфатаза

ПТІ – протромбиновый индекс

 

 

Б. Тестовые вопросы для самоконтроля

          1. Как расположены гепатоциты в печеночных дольках:

1. Концентрически вокруг вены.

2. В центре дольки.

3. По внешнему краю дольки.

4. По внутреннему краю дольки.

5. Радиарно от центра дольки к периферии.

 

          2. Укажите количество крупных венозных сосудов, несущих кровь к воротной вены:

1. Два.

2. Три.

3. Четыре.

4. Пять.

5. Шесть.

 

           3. Какой процент крови, поступающей к печени, составляет венозная и артериальная кровь:

1. Соответственно 20 и 80.

2. Соответственно 30 и 70.

3. Соответственно 50 и 50.

4. Соответственно 70 и 30.

5. Соответственно 80 и 20.

 

            4. Из каких основных компонентов состоит желчь:

1. Вода, желчные кислоты, желчные пигменты.

2. Вода, желчные пигменты, ферменты, желчные кислоты, холестерин.

3. Вода, желчные пигменты, желчные кислоты, холестерин, липаза.

4. Вода, желчные пигменты, желчные кислоты, холестерин, ферменты, неорганические соли.

5. Вода, желчные пигменты, желчные кислоты, неорганические соли.

 

          5. Какой основной патологический процесс при циррозе печени:

1. Замещение долек псевдочасточкамы.

2. Обтурация желчных протоков.

3. Застой крови в внутридольковой печеночный венах.

4. Застой лимфы в печеночных дольках.

5. Воспаление печеночных долек.

 

         6. Какое количество желчи образуется за сутки в здоровом организме:

1. до 500 мл.

2. 500-1500 мл.

3. 1500-2000 мл.

4. 2500-3000 мл.

5. Более 3000 мл.

 

            7. Что является стенкой первичного желчного канальца:

1. Синусоидальный полюс гепатоцита.

2. Купферовськи клетки.

3. Фибробластической клетки.

4. Билиарный полюс гепатоцита.

5. Базальная мембрана.

 

          8. Какой нормальный давление в воротной вене:

1. 0-4 мм рт.ст.

2. 5-10 мм рт.ст.

3. 11-15 мм рт.ст.

4. 16-20 мм рт.ст.

5. -2 — 0 мм рт.ст.

 

         9. Нормальная рН желчи составляет:

1. 7,3-8,0

2. 5,0-6,0

3. 8,2-9,0

4. 2,5-3,5

5. 4,3-5,0

 

        10. Нормальная емкость желчного пузыря составляет:

1. 20-30 мл.

2. 40-60 мл.

3. 70-80 мл.

4. 80-100 мл.

5. 10-20 мл.

 

         11. Толщина стенки желчного пузыря составляет в норме:

1. 0,8-1,0 мм.

2. 1,2-1,5 мм.

3. 1,5-1,9 мм.

4. 2-3 мм.

5. 4,5-5 мм.

 

        12. Продолжительность «времени закрытия сфинктера Одди» в норме при дуоденальном зондировании:

1. 1-2,5 мин.

2. 3-6 мин.

3. 7-9 мин.

4. 9-11 мин.

5. 12-15 мин.

 

        13. Время закрытия сфинктера Одди указывает на его гипотонию:

1. 1-2 мин.

2. 3-6 мин.

3. 7-9 мин.

4. 9-11 мин.

5. 12-15 мин.

 

        14. Время закрытия сфинктера Одди указывает на его гипертонию:

1. 1-2 мин.

2. 2-3 мин.

3. 3-4 мин.

4. 4-6 мин.

5. 9-11 мин.

 

 

            15. Какой компонент отсутствует в моче при механической желтухе:

1. Конъюгированный билирубин.

2. Уробилин.

3. Мочевая кислота.

4. Хлор.

5. Лейкоциты.

 

          15. Длительность выделения пузырной желчи (порция В) при дуоденальном зондировании в норме:

1. 5-10 мин.

2. 10-15 мин.

3. 20-25 мин.

4. 30-40 мин.

5. 40-50 мин.

 

            16. Время выделения пузырной желчи (порция В) указывает на гиперкинезия желчного пузыря:

1. 10-15 мин.

2. 20-25 мин.

3. 25-30 мин.

4. 30-35 мин.

5. 35-40 мин.

 

           17. Время выделения пузырной желчи (порция В) указывает на гипокинезии желчного пузыря:

1. 5-10 мин.

2. 10-15 мин.

3. 15-20 мин.

4. 20-25 мин.

5. 40-50 мин.

 

            18. Когда наблюдается увеличение содержания конъюгированного билирубина в крови:

1. При гемолитической желтухе.

2. При железодефицитной анемии.

3. При пернициозной анемии.

4. При гемолитической анемии.

5. При механической желтухе.

 

            19. Когда наблюдается увеличение содержания неконъюгированного билирубина в крови:

1. При пернициозной анемии.

2. При механической желтухе.

3. При гемолитической желтухе.

4. При железодефицитной анемии.

5. При постгеморрагической анемии.

 

            20. Во сколько раз концентрируется желчь в желчном пузыре:

1. В 20 раз.

2. В 10 раз.

3. В 2 раза.

4. В 4 раза.

5. В 20 раз.

 

            21. Цвет стула при механической желтухе:

1. Черный.

2. Темно-коричневый.

3. Обесцвеченный.

4. Светло-коричневый.

5. С примесью крови.

 

            22. Какая из ниже перечисленных признаков характерна для воспалительного процесса в желчном пузыре:

1. Снижение содержания билирубина в содержимом желчного пузыря.

2. Снижение содержания эритроцитов.

3. Снижение содержания цилиндров.

4. Повышение содержания биливердин.

5. Повышение содержания уробилина.

 

           23. Признаком хронического воспалительного процесса в желчном пузыре являются:

1. Наличие лейкоцитов в I фазу многомоментное дуоденального зондирования.

2. Снижение лейкоцитов во II фазу многомоментное дуоденального зондирования

3. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции А.

4. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции В.

5. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции С.

 

            24. Признаком хронического воспалительного процесса в внутрипеченочных путях являются:

1. Наличие лейкоцитов в I фазу многомоментное дуоденального зондирования.

2. Снижение лейкоцитов во II фазу многомоментное дуоденального зондирования

3. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции А.

4. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции В.

5. Повышение содержания лейкоцитов в желчи порции С.

 

           25. Какая желтуха развивается при желчекаменной болезни:

1. Гемолитическая.

2. Паренхиматозная.

3. Механическая.

4. Желтуха не характерна.

5. Может быть соединена печеночная и надпеченочная.

 

         26. Какой симптом характерен для хронического холецистита:

1. Щеткина-Блюмберга.

2. Мейо-Робсона.

3. Мендельсона.

4. Кера.

5. Губергриц-Скульского.

 

          27. Какая макроскопическая признак характерна для алкогольного цирроза печени:

1. Крупноузловая поверхность печени.

2. Мелкоузловая поверхность печени.

3. Расширение желчных протоков.

4. Широкие фиброзные поля между узлами.

5. Гладкая поверхность печени.

 

           28. Какая макроскопическая признак характерна для алкогольного цирроза печени:

1. Крупноузловая поверхность печени.

2. Мелкоузловая поверхность печени.

3. Узкие фиброзные перепонки между узлами.

4. Мускатный печень.

5. Гладкая поверхность печени.

 

           29. Каковы особенности конечностей при циррозе печени:

1. Акроцианоз.

2. Гиперемия ладоней, подошв, пальцы в виде барабанных палочек.

3. Койлонихии, акроцианоз.

4. Отечность, деформация мелких суставов рук.

5. Викривлення рук в виде «ластов моржа».

 

           30. Механизм образования асцита при циррозе печени:

1. Повышение гидрофильности тканей.

2. Гипопротеинемия, увеличение давления в системе v.mesenterica inferior.

3. Сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Воспаление брюшины.

5. Олигурия.

 

          31. Инструментальное исследование какого отдела желудочно-кишечного тракта является необходимым при циррозе печени:

1. 12-перстной кишки.

2. Пищевода.

3. Тонкой кишки.

4. Слепой кишки.

5. Пояснично-ободочной кишки.

 

          32. Какие изменения протеинограмы характерные для хронического гепатита:

1. Нормоальбуминемия.

2. Гипоальбуминемия.

3. Гиперальбуминемия.

4. Гипоглобулинемия.

5. Нормоглобулинемия.

 

         33. Какие изменения возникают в згортуючий системе крови при поражениях печени:

1. Снижение общей коагулирующее активности крови.

2. Повышение общей коагулирующее активности крови.

3. Повышение содержания протромбина.

4. Снижение активности простациклина плазмы.

5. Повышение содержания фибриногена.

 

         34. Какой желчный пигмент преобладает в моче при циррозе печени:

1. Стеркобилин.

2. Прямой билирубин.

3. Непрямой билирубин.

4. Уробилин.

5. Дипиррольни соединения.

 

         35. Увеличение либо органа, кроме печени, наблюдается при циррозе печени:

1. Сердца.

2. Почек.

3. Поджелудочной железы.

4. Желудка.

5. Селезенки.

 

 

В. Задачи для самоконтроля:

Больной В., 1964 г.р., жалуется на боль в правом подреберье и эпигастральной области (практически постоянный, который усиливается после приема пищи), возникновение тошноты через 20-30 минут после еды (особенно жареной или жирной), периодическое рвота после приема пищи, не приносиь облегчение.

          Данные обьекивного обследования: кожа телесного окраски, теплая, сухая. Склеры субиктерични. Темпераура тела 37,8  С.

     Живот обычной формы и размеров, участвует в акте дыхания. Подкожная клетчатка развита умеренно (кожная складка 2,5 см). Подкожные сосуды не контурируются.

       Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной участках. Позиивни симптомы Кера, Василенко, Ортнера, Айзенберга II.

       Перкуторно размеры печени определены по методу Образцова преведен:

l. axill.ant. — 15 см, lin. medioclav. — 13 см, lin. parastern. — 12 см.

Нижний край печени по lin. medioclav. ниже реберной дуги на 2 см, болезненный, закруглен, плотно-эластичный.

      Лабораторные обследования

              Общий ан. крови: эритроциты — 4,3 х 1012 / л

              Нв — 125 г / л

              лейкоциты — 9,3 х 109 / л

             СОЭ — 24 мм / час

 

          Биохимия крови: АЛТ — 0,65 ед. / ч х л

              АСТ — 0, 59 ед. / ч х л

              Билирубин общий — 27,3 мкмоль / л

               прямой — 6,5 мкмоль / л

               косвенный — 20,4 мкмоль / л

              Щелочная фосфатаза — 1,14 ед. / ч х л

 

                     1. Какие синдромы имеющиеся у больного?

                     2. О каком заболевании можно думать?

 

 

Литература.

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Коньковая А.Л.), 1982, с.357-375.

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотика и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. — С.76-86.

3. Пропедевтика внутренних болезней под ред. Децика Ю.И., 1998. — С.319-353.