Клинико-инструментальное и лабораторное исследование больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Основные симптомы и синдромы. Анализ результатов исследования желудочно-кишечного содержимого.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет имени О. О. Богомольца
«Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтики внутренней медицины № 1
Зав. Каф.,проф. В.З.Нетяженко
________________________ (подпись) «______» _____________ в 2011
Методическая разработка дЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
|
Учебная дисциплина |
Пропедевтика внутренней медицины |
|
Модуль № 2 |
Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов |
|
Содержательный модуль № 3 |
Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудочно — кишечного тракта и системы выделения |
| Тема занятия : |
Клинико-инструментальное и лабораторное исследование больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Основные симптомы и синдромы. Анализ результатов исследования желудочно-кишечного содержимого. |
| Курс
Факультеты |
3
ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ЗСУ |
Длительность занятия — 3 академических часа
Киев — 2011
1. Актуальность темы :
Заболевания желудка и 12-перстной кишки чрезвычайно распространены в мире. Чаще всего из них встречаются хронические гастриты, гастродуодениты, язвы желудка и дуоденальные язвы. В разных странах на хронический гастрит страдает около 20-30% взрослого населения. Среди всех заболеваний желудка на хронический гастрит приходится 80-85%.Относительно язвенной болезни (или пептической язвы), то по данным отдельных исследований ею в течение жизни страдает 10-20% всех жителей планеты. В Украине на сегоднешний день число только зарегистрированных больных превышает 5 миллионов. Следует считаться с тем, что язвенная болезнь поражает в основном людей молодого и среднего возраста и наносят огромные экономические потери обществу. Своевременно не обнаруженное или неадекватно леченое заболевание желудка и 12-перстной кишки приводит к развитию серьезных осложнений, корректировать которые в дальнейшем очень трудно. Таким образом, крайне важно усвоить основные клинические проявления гастрита и язв желудка и 12-перстной кишки, уметь методически верно обследовать таких больных и трактовать результаты дополнительных методов (лабораторных, инструментальных).
2. Конкретные цели:
— Объяснять строение желудка, 12-перстной кишки и процессы переваривания еды, которые происходят в этих отделах ЖКТ
— Демонстрировать основные принципы физикального обследования больного с патологией желудка и 12-перстной кишки
— Объяснять происхождение патологических симптомов при гастритах и пептических язвах желудка и 12-перстной кишки.
— Трактовать основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, дифференцировать симптомы по их значимости, тяжести, выделять главные и дополняющие
— Классифицировать гастриты в зависимости от этиологии, патогенеза, морфологии и активности процесса
— Дифференцировать симптомы гастритов в зависимости от характера желудочной секреции
— Объяснять методику проведения исследования желудочного содержимого
— Анализировать результаты исследования желудочного содержимого
— Определять локализацию пептических язв на основании жалоб больного и результатов физикального исследования
— Делать предыдущий вывод относительно характера поражения желудка и 12-перстной кишки на основании расспроса, физикального обследования больного и результатов исследования желудочного содержимого
— Определять симптомы основных осложнений язвенной болезни
— Выделять симптомы развития рака желудка среди других симптомов заболеваний желудка
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
|
Названия предыдущих дисциплин |
Полученные знания |
| 1. Анатомия человека |
— Демонстрировать знание анатомических отделов желудка, его кровоснабжения и иннервации; — Объяснять строение 12-перстной кишки — Трактовать топографические взаимоотношения и проекции разных отделов желудка и 12-перстной кишки на переднюю брюшную стенку — Свободно использовать латинские названия основных отделов желудка и 12-перстной кишки, сосудов и нервов, которые участвуют в трофике этих отделов ЖКТ |
| 2. Гистология и эмбриология | Объяснять строение стенки желудка и 12-п. кишки, распределение и функции желез желудочного и кишечного |
| 3. Физиология | — Объяснять механизм переваривания еды в желудке и 12-п. кишке, обеспечение пищеварения пищевым соком и ферментами
— Объяснять механизмы изменений свойств стенки желудка и кишечника при действии различных внутренних и внешних факторов — Оценивать функцию всасывания в желудке и 12-п. кишке — Анализировать нервную и гуморальную регуляцию процессов пищеварения в желудке и 12-п. кишке |
| 4. Биохимия | — Анализировать биохимический состав желудочного содержимого
— Определять секреторную и кислотопродуцирующую функцию желудка — Трактовать изменения состава желудочного и дуоденального сока при разных патологических состояниях |
| 5. Деонтология в медицине | Демонстрировать деонтологические принципы медицинского специалиста и умение применять их при общении с больным |
| 6.Латинський язык и медицинская терминология | Знать латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного, симптомов и синдромов при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки |
4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
1. Усвоить основные патологические симптомы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, анализировать их взаимосвязь, на этой основе формировать вывод о характере заболевания.
2. Ознакомиться с основными методами исследований желудка и 12-перстной кишки.
3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования желудочного содержимого и на их основе делать вывод про состояние секреторной и кислотообразующей функции желудка
4.1. Перечень основних терминов, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию :
Термины и определение
1. Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки, которое характеризуется ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологичной регенерации и последующей атрофией железистого эпителия (при прогрессирующемтечении), кишечной метаплазией, нарушением секреторной, моторной, инкреторной функций желудка.
2. Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию с полициклическим ходом, характерными чертами которого являются сезонные обострения, которые сопровождаются возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
3. H.pylory — асоциированный гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка, ведущую этиологическую роль в котором играет инфицированность Helicobacter pylory.
4. Соляральгия — боль в участке пупка с иррадиацией в спину, иногда жгучего характера
5. Сиалорея — гиперсаливация, чрезмерное выделение слюны
6. Мелена — «черный стул», дегтеобразные черные испражнения при желудочном кровотечении или кровотечении из верхних отделов кишечника.
7. Аэрофагия — заглатывание воздуха
8. Цибофобия — страх перед употреблением еды через возникновение боли или умышленное воздержание от употребления еды
9. Кахексия — резкое уменьшение общей упитанноности, крайняя степень истощения
10. Симптом Менделя — боль при постукивание кончиками пальцев по эпигастральномой области больного, которая возникает в результате перивисцерита при воспалении желудка
11. Ранние боли — боли в эпигастральной области, которые возникают через 30-50 минут после употребления еды, наблюдаются при язвенной болезни желудка
12. Поздние боли — боли в эпигастральной области, которые возникают через 1,5-3 часа после употребления еды, наблюдаются при язвенной болезни 12-перстной кишки
13. Голодные боли — боли в эпигастральной области, которые возникают через 6-7 часов после употребления еды, наблюдаются при желудочной гиперсекреции в результате раздражении слизистой желудка соляной кислотой
14. Кишечная метаплазия — стойкая трансформация эпителия луковицы 12-перстной кишки в желудочный эпителий с изменением его функционального и морфологического дифференцирования
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Перед началом изучения темы занятия студенту следует повторить соответствующие данные из анатомии, физиологии, гистологии, биохимии (см. п.3) и записать следующие вопросы и схемы.
1. Назвать основные анатомические отделы желудка и 12-перстной кишки (записать русским языком и латынью).
Какие артериальные сосуды кровоснобжают желудок и 12-п. кишку?
3. Какие составляющие желудочного сока?
4. Какая нормальная кислотность желудочного сока в разных отделах желудка?
5. Какой рН дуоденального содержимого в норме?
6. Какие биохимические составляющие содержимого 12-п. кишки, где и как они образуются?
7. Какое строение эпителия желудка и 12-п. кишки, какие клетки входят в состав эпителия разных отделов и их физиологическая роль?
Вопросы, которые следует усвоить при подготовке к теме занятия :
1. Что такое острый гастрит? Этиология и патогенез острого гастрита?
2. Основные симптомы больных острым гастритом.
3. Что такое хронический гастрит?
4. Какие современные взгляды на этиологию и патогенез хронического гастрита?
5. Какая классификация хронического гастрита используется на современном этапе?
6. Охарактеризуйте клиническую картину при хроническом гастрите.
7. Чем проявляется болевой синдром при гастритах?
8. Основные признаки диспепсического синдрома при гастритах.
9. Чем отличаются проявления болевого и диспепсического синдромов при аутоимунном и хеликобактерномугастритах?
10. Какие методы обследования используются для диагностики гастритов?
11. Как проводится фракционное исследование желудочного сока? Какие нормативные показатели желудочной секреции, определенные с помощью этого метода?
12. Как изменяется желудочная секреция при разных видах гастрита?
13. Что такое язвенная болезнь (пептическая язва)?
14. Какая этиология и патогенез язвенной болезни? Что такое генетические маркеры язвенной болезни?
15. Какие особенности клиники язвенной болезни в зависимости от места расположения язвы?
16. Какая классификация язвенной болезни используется на современном этапе?
17. Лабораторная и инструментальная диагностика язвенной болезни.
18. Какие осложнения язвенной болезни Вам известны? Основные их клинические черты.
19. Какие симптомы позволят Вам подозревать малигнизацию?
20. Как клинически проявляется рак желудка на разных этапах своего развития?.
4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии, :
1. Провести расспрос больного хроническим гастритом (язвенной болезнью желудка или 12-п. кишки), обобщить жалобы.
2. Провести физикальное исследование органов ЖКТ у больного на хронический гастрит (язвенную болезнь желудка или 12-п. кишки), сделать вывод относительно обнаруженных изменений.
3. Проанализировать данные фракционного исследования желудочного содержимого больных с разными изменениями желудочной секреции, сделать вывод относительно характера изменений.
4. Проанализировать данные дополнительных методов исследования (фиброгастродуоденоскопии, контрастной рентгенографии, рН-метрии) больных с патологией желудка и/или 12-п. кишки, сделать вывод.
5. Содержание темы :
Острый гастрит — полиэтиологичкое заболевание, обусловленное механическими, химическими, термическими и бактериальными причинами. В связи с этим различают три вида острого гастрита :
1.Ирритативний (раздраженный) гастрит.
2. Токсико — инфекционный гастрит.
3. Коррозивний гастрит.
Ирритативний гастрит встречается наиболее часто в практике врача. Причиной его развития могут быть как экзогенные, так и эндогенные факторы.
Экзогенный острый гастрит может быть вызван перееданием, употреблением горячей, трудно перевариваемой, недоброкачественной пищи. Известное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка алкоголя, лекарственных препаратов. Возможное развитие его и в результате аллергической реакции на употребление тех или других видов еды — некоторых видов рыбы, раков, грибов, яиц, клубники, земляники и др. Наконец одной из важнейших экзогенных причин острого гастрита есть употребление инфицированных сальмонелами, стафилококками и другими микробами пищевых продуктов. Воспалительный процесс, который возникает при этом, не ограничивается желудком, а также поражает кишечник.
Эндогений гастрит возникает при ожогах, переливании крови другой группы, при тяжелых радиационных поражениях, азотемии и так далее. Симптомы острого гастрита появляются обычно через 4-8 часов после влияния этиологического фактора. Беспокоит ощущение тяжести и переполнение эпигастральной области, тошнота, рвота, иногда головная боль, головокружение. Рвотные массы сначала состоят из остатков еды, потом из жидкости с примесями слизи и желчи. При осмотре кожные покровы и видимые оболочки бледные, язык обложен серовато-белым налетом. Пульс обычно частый, артериальное давление может быть снижено, в тяжелых случаях может развиваться коллапс. Живот втянут, при пальпации отмечается болезненость в эпигастральной области. Возможное повышение температуры тела, иногда наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. В желудочном содержимом много слизи; секреторная и кислотообразующая функции могут быть как подавлены, так и усилены. Двигательные расстройства проявляются пилороспазмом, гипотонией желудка. Острый период заболевания при вовремя начатом лечении продолжается 2-3 дня. Острый токсикоз — инфекционний гастрит развивается при острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, сыпной тиф, дифтерия, скарлатина, пневмония). При этом слизистая желудка повреждается гематогенным путем. Для клинической картины острого гастрита при инфекционных заболеваниях и других эндогенных интоксикациях характерные диспептические явления (потеря аппетита, тошнота, изредка рвота), снижение секреторной функции желудка. Симптомы заболевания выражены обычно менее четко, чем при ирритативном гастрите.
Острый корозивний гастрит развивается в результате попадания в желудок веществ, которые способны глубоко повреждать его ткани. Среди них чаще встречаются крепкие кислоты (азотная, серная, соляная и особенно уксусная), потом сулема и намного реже едкие щелочи (каустическая сода).После приема вещества появляется боль во рту, вдоль пищевода, в эпигастральной области. Почти одновременно возникает значительная саливация, рвота буроватой жидкостью, иногда с примесями ярко красной крови. За запахом рвотных масс можно в части случаев определить, чем именно вызванное отравление. При осмотре больного обращают внимание на характер ожогов слизистой оболочки губ, углов рта, мягкого неба, которое способствует определению вида яда. Так от серной и соляной кислот на слизистой оболочке появляются серовато-белые пятна; от азотной — зеленовато-желтые; от карболовой — ярко-белые, что напоминают известковый налет; от уксусной — поверхностные беловато-серые ожоги. Пульс обычно частый, артериальное давление снижено; в тяжелых случаях может развиться шок, который часто является предвестником быстрой смерти. При пальпации живота обнаруживает выраженную болезненость в эпигастральной области, а нередко — симптомы раздражения брюшины. Последние могут быть предвестником перфорации и развития диффузного перитонита. Во многих случаях присутствуют явления токсического поражения почек, который проявляется олиго — и анурией, наличием в моче белка, цилиндров. Нередко появляется желтуха, связанная с гемолизом и токсическим гепатитом. Последствиями коррозивного гастрита могут быть рубцовые изменения, особенно в пилорическом и кардиальном отделах желудка. Основными принципами лечения острого гастрита являются промывание желудка, голод 1-2 суток, коррекция водно-электролитических нарушений, борьба с острой сердечно — сосудистой недостаточностью.
Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки, которое характеризуется ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологичной регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия (при прогрессирующем течении), кишечной метаплазией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.
Этиология хронического гастрита:
І. Экзогенные факторы
1. Хеликобактерная инфекция.
2. Алиментарный фактор.
— нарушение режима питания;
— употребление недоброкачественной еды;
— злоупотребление очень острой едой;
— злоупотребление очень горячей или очень холодной едой;
— пищевая аллергия.
3. Нарушение жевательного аппарата.
4. Лечение гастротропными медикаментами (НПЗП, салицилаты, калию хлорид, резерпин, противотуберкулезные)
5. Злоупотребление алкоголем
6. Курение
7. Профессиональные вредные факторы (угольная, металлическая пыль, пары кислот, лугов)
ІІ. Эндогенные факторы
1. Аутоимунний фактор (образование аутоантител к париетальным клеткам).
2. Дуодено — гастральний рефлюкс.
3. Хронические инфекции (полости рта, носоглотки, органов дыхания).
4. Заболевание эндокринной системы
5. Заболевания, которые приводят к тканевой гипоксии (легочная и сердечная недостаточность).
6. Аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности (выделение азотистых продуктов слизистой оболочкой желудка).
Патогенез хеликобактерного гастрита:
— уреаза Нр действует на мочевину слизистой оболочки с образованием аммиака и СО2;
— аммиак нейтрализует Н Сl , способствует созданию щелочной среды вокруг Нр, а также при действии на эндокринные клетки повышает секрецию гастрина и подавляет секрецию соматостатина, что приводит к повышению НСl;
— муциназа Нр разрушает белок муцин желудочной слизи и уменьшает вязкость слизи;
— эти факторы способствуют проникновению Нр в глубину через слой слизи к слизистой оболочке;
— адгезия Нр на слизеобразующих клетках цилиндрического эпителия;
— повреждающее действие Нр на клетку при их адгезии;
— размножение и колонизация Нр на слизистой оболочке с возникновением в ней воспаления и повреждения.
Патогенез аутоимунного гастрита — — характерная связь с В12 дефицитной анемией, реже с болезнью Аддисона, гипопаратиреозом, аутоимунним тиреоидитом; — поражаются главные железы желудка, расположенные в теле, фундальному отделе; — быстрое развитие диффузной атрофии, что предопределенно продукцией аутоантител к париетальним клеткам и внутреннему фактору — гастромукопротеину; — причины возникновения аутоантител не до конца известны. Наиболее достоверной считается наследственно обусловленная склонность.
При расспросе больных хроническим гастритом студент должен обратить внимание на болевой синдром, который часто встречается при этом заболевании. При этой боли обычно тупые, ноющие. Без определенной иррадиации, локализуются в эпигастральной области; возникновение их, как правило, наблюдается после приема пищи, потому они относятся к ранним. В редких случаях могут наблюдаться поздние и голодные боли (обычно через 1,5-3 часа после еды). За суточным ритмом боли не отличаются от свойственных язвенной болезни 12-перстной кишки, но не такие интенсивные, как при этом заболевании; для них не является типичной иррадиация и систематическое появление в ночное время. Эти боли характерны для гиперсекреторных гастритов, при которых в патологический процесс часто втягивается и 12-перстная кишка (то есть для гастродуоденита). Для хронического гастрита с повышенной и частично сохраненной секрецией считается характерным синдром «кислой диспепсии», или «ацидизма». Он включает у себя кислую отрыжку, отрыжки кислым содержимым желудка, который раздражает пищевод и полость рта, вызывает изжогу. За своим происхождением изжога связана с регургитацией желудочного содержимого в пищевод, который приводит к раздражению и воспалению его слизистой оболочки, неадекватной к кислоте. Тошнота является достаточно частой жалобой больных хроническим гастритом, особенно, если он протекает с секреторной недостаточностью. Иногда она приобретает истощающий характер, который занимает доминирующее место в клинической картине болезни. Чаще это встречается у невротических лиц с обостренным ощущением за всякими нарушениями со стороны внутренних органов. Эпизодическая рвота, которая возникает большей частью после погрешностей в еде, относится к характерным проявлений гастрита. Напротив, систематическая рвота, не является типичной для данного заболевания. Отрыжка отмечается в половины больных хроническим гастритом, ее особенности тесно связаны с характером желудочного соковыделення; в известной степени они дают возможность говорить о его состоянии, кислая отрыжка присуща гипер секреторным гастритам, а горькая — гастритам с секреторной недостаточностью и патологией желчного пузыря. Обострение гастрита часто сопровождается снижением аппетита, но стойкая выраженная анорексия не относится к типичным для данного заболевания признакам. Объективное исследование большей частью дает не очень много основных данных для диагноза. Выраженного исхудания, как правило, не наблюдается. Язык может быть обложенным, иногда наблюдается его утолщение и покраснение, сглаженость сосочков (характерно для гастрита с секреторной недостаточностью). Пальпация во многих случаях обнаруживает умеренную чувствительность в эпигастральном участке, но в части больных живот безболезнен. Иногда при глубокой пальпации отмечается болезненность за ходом толстой кишки, которая обычно указывает на ее дискинезию. Для диагностики хронического гастрита наибольшее значение имеет исследование соковыделительной активности желудка. Секреторные нарушения при этом заболевании вызваны двумя основными причинами: структурными изменениями железистого аппарата желудка и сдвигами в его нейрогуморальной регуляции. Принято определять общую кислотность желудочного сока, свободную и связанную хлористоводородные кислоты. Определение общей кислотности желудочного сока дает возможность оценить уровень кислотообразования запятая, который в основном зависит от количества функционирования обкладочных клеток. Связанная HCl( хлористо-водородная кислота) отображает содержимое в желудочной соке слизи и белковых субстанций, которые имееют буферные свойства. Свободная хлористоводородная кислота — это активная, диссоциированая на ионы Н и часть хлористоводородной кислоты.
Нормативные показатели желудочной секреции для мужчин (у женщин эти показатели на 25-30% ниже). Показатели секреции:
базальная субмаксимальная максимальная
Объем желудочного содержимого, мл 50-100 100-140 180-220
Общая кислотность, титрационные единицы 40-60 80-100 100-120
Свободная хлористоводородная кислота, 20-40 65-85 90-110
Дебит-время свободной HCl (моль/л) 1-4 6,5-12 16-24
В последние годы для оценки кислотообразующей функции желудка используется метод интрагастральной рН-метрии с помощью дво-трехоливного зонда. У оливы зонда вмонтированы сурьмяно-каломельные электроды, которые регистрируют концентрацию свободных водородных ионов в разных отделах желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Кислото-образующая функция желудка считается нормальной, если на протяжении часового исследования в базальную фазу секреции рН в теле желудка складывает 1,6 — 2,0, в стимулируемую — 1,1-1,2.Необходимо помнить, что информация, полученная с помощью беззондовых методов, носит ориентировочный характер. В диагностике хронического гастрита решающее значение имеет фиброгастроскопия с прицельной биопсией. По данным гастроскопии, принято различать следующие морфологические формы гастрита: поверхностный, гипертрофический и эрозивный. Изменения рельефа слизистой, что определяются рентгенологически при обычных формах хронического гастрита имеют ограниченное диагностическое значение. Рельеф желудка характеризуется значительной переменчивостью, которая связана из аутопластичностью слизистой оболочки. Таким его изменениям как утолщение и истончение складок, изменение их количества, направления, надо придавать большее диагностическое значение, если они стойкие, долго сохраняются, наблюдаются при повторном исследовании. Лечение больных хроническим гастритом должно быть комплексным и дифференцированным, в зависимости от формы заболевания, фазы клинического течения, функционального состояния желудка.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ — хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с привлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием осложнений, грозящих жизни больного. Основным симптомом в клинической картине обострения язвенной болезни является боль. По отношению ко времени, которое прошло после приема еды, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. Выделяют также ночные боли, которые закономерно возникают в одно и то же время суток. Ранние боли появляются в течение 30 мин — 1 часа после еды, постепенно нарастают за своей интенсивностью, длятся 1,5-2 часа и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Иногда при поражении кардиального и суб — кардиального отделов желудка болезненные ощущения возникают сразу после принятия пищи. Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после приема еды, а иногда через большой промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого желудка (язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки). «Голодные» боли также более свойственны больным с дуоденальными и пилорическими язвами, появляются через значительный промежуток времени (6-7 часов) после еды и исчезают после следующего приема еды. Близкими к «голодным» являются ночные боли, которые наблюдаются у больных в период с 11 вечера до 3 часов утра. Такая ритмичность появления болезненных ощущений у больных определяется в основном характером секреции соляной кислоты, связывания ее буферными компонентами пищи и временем эвакуации желудочного содержимого. Характер и интенсивность болевого синдрома у больных язвенной болезнью могут быть разные. В литературе описаны разнообразные оттенки болевых ощущений: ноющие, тупые, жгучие, приступообразные, «режущие», «сверлящие» и т. д. Боли носят нарастающий характер, достигают максимальной интенсивности, иногда вынуждая больного занимать вынужденное положение (с подтянутыми к животу согнутыми ногами, на животе, сидя в постели и т.д.), и в дальнейшем постепенно утихают. При локализации язвенного процесса в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли чувствуются чаще всего в области мечевидного отростка, при пилорических и дуоденальных язвах — в эпигастральной области справа от срединной линии. Обострения язвенной болезни носят, как правило, сезонный характер, возникая преимущественно весной или осенью. Большую роль в распознавании язвенной болезни играет также и правильная трактовка диспепсических расстройств, которые часто встречаются у таких больных. Тошнота как единственный симптом редко встречается у больных язвенной болезнью, однако рвота возникает в сочетании с тошнотой оказывается у таких пациентов достаточно часто (в 46-75% больных). Рвота у больных язвенной болезнью возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение, потому больные нередко сами искусственно вызывают рвоту, чтобы устранить болезненные ощущения. Частым симптомом обострения язвенной болезни является изжога (жгучее чувство в эпигастральной области и за грудиной), которая встречается по данным разных авторов в 30-80% больных. В 50-65% больных язвенной болезнью наблюдается кислая отрыжка, которая нередко сочетает со срыгиванием и саливацией. Эти симптомы чаще встречаются у больных с локализацией язвенного дефекта в кардиальном и суб -кардиальном отделах желудка, а также при сопутствующих грыжах пищеводного отверстия и рефлюкс -эзофагите . Аппетит у больных язвенной болезнью чаще остается нормальным. В большинстве пациентов (особенно с дуоденальной локализацией язв) отмечается его резкое повышение. Часто наблюдаются при язвенной болезни и разные нарушения функции кишечника. Приблизительно в 50% больных отмечаются запоры в результате рефлекторной дискинезии тонкой и толстой кишок, обусловленной повышенным тонусом блуждающего нерва; вынужденный характер питания (щадящие рационы, бедные грубо-волокнистой клетчаткой); постельный режим и ограничение двигательной активности. К этиологическим факторам язвенной болезни принадлежат: алиментарные факторы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), лекарственные вещества (аспирин, индометацин, глюкокортикоиды и др.), нервно-психические и наследственно-конституциональные факторы.
Важное место в диагностике язвенной болезни занимают данные объективного исследования больных. Ценные диагностические данные можно получить с помощью пальпации и перкуссии живота. В период обострения язвенной болезни у больных при поверхностной пальпации часто определяется локальная распространенная болезненость в эпигастральной области слева (при медио- гастральных), или справа от срединной линии, а иногда около мечевидного отростка (при кардиальных и суб -кардиальных язвах). Болезненость при поверхностной пальпации живота сочетается,как правило, с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Определенное значение в диагностике предоставляется позитивному симптому Менделя (появление четкой локальной болезнености при перкуссии в эпигастральном участке), который свидетельствует о раздражении листка брюшины. Иногда при толчкообразном нажатии в эпигастральном участке у больных язвенной болезнью удается получить ощущение «шума плеска». Появление его за 7-8 часов после приема еды (симптом Василенко) свидетельствует или о нарушении эвакуации содержимого из желудка, или о резко выраженной гиперсекреции желудочного сока. Иногда при глубокой пальпации отмечается болезненость по ходу толстой кишки, которая обычно указывает на ее дискинезию. При пальпации пилорического отдела может выслушиваться слабый шум, который напоминает мышиный писк. Важное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование показателей кислотообразующей функции желудка (методом фракционного исследования рН — метрии). Важная роль в диагностике язвенной болезни принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. Основным рентгенологическим признаком, что позволяет наверняка диагностировать язву есть симптом «ниши». Язвенная «ниша» — это бесструктурное депо бариевой массы, достаточно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг ниши при тщательном и методически правильном исследовании видно обрамление просветления или меньшей ширины воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. Другие рентгенологические признаки, которые оказываются при язвенной болезни в фазе обострения, имеют меньше и в основном вспомогательное значение. К ним относятся: усиленная моторика, гиперсекреция, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по двенадцатиперстной кишке.
Эндоскопическую картину обострения язвенного процесса в большинстве случаев определяют язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Размеры и форма язв, обнаруженных при эндоскопическом исследовании разные, но в фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы по большей части высокий, уровни, четко контурированы склоны язвенного кратера обрывистые, слизистая оболочка вокруг язвы повышенной уязвимости и кровоточивая.
РАК ЖЕЛУДКА. В клинической картине рака желудка условно выделяют:
1. Ранний (начальный) период болезни.
2. Период явных клинических проявлений болезни.
3. Терминальный период.
На ранней стадии болезни больные отмечают немотивированую слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, отвращение к мясной еде, неприятный вкус в рту, отрыжку, часто с тухлым запахом, ощущение тяжести под ложечкой и другие нерезко выраженные симптомы желудочного дискомфорта. В период видимых клинических проявлений болезни основными жалобами : 1. боли в эпигастральной области ноющего характера, постоянные или без определенной связи со временем приема пищи; 2. анорексия; 3. прогрессирующее исхудание; 4. прогрессирующая дисфагия (при рака кардиального отдела желудка); 5. тошнота, рвота, нередко с примесями крови в рвотных массах; ощущение быстрой насыщаемости и переполнение желудка; 6. желудочные кровотечения (с периодическим выделением опорожнений по типу «мелены» или скрытого кровотечения), что приводят к анемизации; 7. «беспричинная» длительная лихорадка;
В терминальной стадии заболевания больных тревожат сильные изнурительные боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спину (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в кости (в области метастазов), отвращение к еде, тошнота, рвота, лихорадка, исхудание, порою аж к степени кахексии. При осмотре нередко отмечается бледность (в результате анемизации) или своеобразный землистый оттенок кожаных покровов. Кожа сухая, в ряде случаев отмечается наличие асцита (в результате метастазов в лимфатические узлы ворот печенки и ракового обсеменение брюшины). Пальпаторно в ряде случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде круглого плотного образования. Важные роли в диагностике рака желудка принадлежат рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. Патогномоническим рентгенологическим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, который являет собой участок на контуре или рельефе желудка, которая не заполняется контрастной массой. В зоне локализации опухоли отсутствующая перистальтика стенки желудка (в результате раковой инфильтрации), наблюдается обрыв и деструкция складок слизистой оболочки. Гастроскопию необходимо проводить всем больным, у которых есть подозрение на опухоль желудка, при длительных, нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установленном на основе клинических данных и подтвержденном рентгенологическое диагнозе опухоли — для точного определения их характера, размеров и проведении биопсии. Исследование секреторной функции желудка, выполненное с применением сильных ее возбудителей (парентеральное введение гистамина), обнаруживает в 60% больных ахлоргидрию. Нередко наблюдается сохранение, или, даже, повышение кислотообразующей функции при локализации опухоли в пилорическом отделе или на малой кривизне, при первично-язвенной форме рака, у молодых больных.
Течение рака желудка имеет 4 стадии:
І- небольшая опухоль диаметром до 2 см, не выходит за пределы подслизистой основы, метастазов нет.
ІІ — опухоль распространяется на подслизистую основу и мышечную оболочку желудка, но не прорастает в серозную оболочку. Возможные одиночные метастазы в ближайшие регионарные зоны.
ІІІ — Опухоль прорастает в серозную оболочку желудка и распространяется на другие органы. Есть множественные регионарные метастазы.
IV — опухоль разных размеров при наличии отдаленных метастазов.
Метастазирование рака желудка проходит по лимфатической и кровеносной системам. В первом случае не только поражаются ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и метастазы распространяются вниз, вдоль аорты и вверх, в средостение, участок шеи, в том числе расположенному за левой ключицей «Вирховскую железу«. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы поражают печень, реже — легкие, почки, плевру, поражение яичников бывает парным (опухоль Кругенберга).
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля:
1. Заполнить таблицу
|
Хеликобактерный гастрит |
Аутоимунный гастрит
|
|
| Особенности болевого синдрома | ||
| Характерные диспептические симптомы | ||
| Характер желудочной секреции |
2. Внести соответствующие данные к таблице
| Язвенная болезнь желудка | Язвенная болезнь 12-перстной кишки | |
| Особенности болевого синдрома | ||
|
Характерные диспептические симптомы |
||
|
Характер желудочной секреции |
||
|
Данные поверхностной пальпации живота |
||
|
Данные глубокой скользящей пальпации живота |
3. Записать латинские термины которые используются для обозначения основных жалоб больного при гастрите и язвенные болезни желудка (12-п. кишки)
Изжога- pyrosis
отрыгивание воздухом — eructacio aere
отрыгивание едой или жидким содержимым желудка — regurgitacio cibo
рвота — vomitus (emesis — gr.)
кровавая рвота- haematemesis
каловая рвота — coprоmesis
отрыгивание — vomiticulatio
слюнотеча — hypersalivatio
жажда — sitis (dipsa — gr.)
сильная жажда — sitis magna
отсутствие (нехватка) аппетита — anorexia
сниженный аппетит — hyporexia
повышенный аппетит — hyperrexia, poliphagia
страх перед употреблением еды через возможное возникновение боли после нее — cibophobia
искажение вкуса — cacogeusia s.dysgeusia
зловонный (вонючий) запах из рта — foetor ex ore
тошнота — nausea
боль в желудке — gastralgia
пронос, понос — diarrhoea
вздутие живота — meteorismus
запор — obstipatio
дегтеобразные черные опорожнения при желудочно-кишечном кровотечении — melena
мышечная защита — defense musculaire (fr.)
Б. Тестовые вопросы для самоконтроля
1. Укажите значение рН базальной секреции, какая характерная для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка :
1. рН менее 1.5
2. рН больше 2.0
3. рН больше 2.5
4. рН больше 3.0
5. рН около 4.0
2. Через какое время после еды появляется боль в надбрюшном участке у больного язвенной болезнью желудка:
1. Через 10-15 мин.
2. Через 30-50 мин.
3. Через 1 — 2 часа.
4. Через 2 — 3 часа.
5. Через 3 — 4 часа.
3. Через какое время после еды появляется боль в надбрюшном участке у больного язвенной болезнью 12-перстной кишки:
1. Через 30-45 мин.
2. Через 45-60 мин.
3. Через 1,5-2 часа.
4. Через 4-5 часов.
5. Через 15-20 мин.
4. О какой направленности желудочной секреции свидетельствует наличие молочной кислоты в желудочном содержимом:
1. О нормацидитас.
2. О гиперацидитас.
3. О гетероацидитас.
4. Об анацидитас.
5. О гипоацидитас.
5. О каком осложнении язвенной болезни свидетельствует появление в желудочном содержимом крахмальных зерен:
1. Об остром панкреатите.
2. О пилоростенозе.
3. О малигнизации язвы.
4. О хроническом холецистите.
5. О язвенном кровотечении.
6. Какое обследование следует провести перед фракционным исследованием желудочной секреции у больного с подозрением на язвенную болезнь:
1. Ультразвуковое .
2. Общий анализ крови.
3. Исследование выпорожнений на скрытую кровь.
4. Гастроскопию.
5. Рентгеноскопию.
7. Какой симптом является характерным для хронического гастрита у состояния обострения:
1. Щеткина-Блюмберга.
2. Мейо-Робсона.
3. Менделя
4. Кера.
5. Губергрица-Скульського.
8. Какое состояние кислотности желудочного содержимого чаще наблюдается у больного язвенной болезнью 12-перстной кишки :
1. Повышенная.
2. Сниженная.
3. Не измененная.
4. Отсутствующая.
5. Повышение вечером, сниженная утром.
9. Какие основные процессы, рядом с воспалением, происходят в слизистой желудка при аутоиммунном гастрите:
1. Гипертрофия париетальных клеток.
2. Гиперплазия железистых клеток.
3. Диффузная атрофия слизистой.
4. Метаплазия.
5. Гипертрофия основных и обкладочных клеток.
10. С каким микроорганизмом связывают возникновение гиперсекреторного гастрита:
1. Стафилококками.
2. Стрептококками.
3. Хламидией.
4. Хеликобактером.
5. Акинетобактером.
11. Какое рН окружающей среды необходимо для размножения и колонизации H.pylorі:
1. Щелочное.
2. Нейтральное.
3. Слабо-кислое.
4. Кислое.
5. Живет при любом рН среды.
12. Исследование желудочного содержимого дает информацию о следующем:
1. Секрецию гастромукопротеина.
2. Секрецию липазы.
3. Секреторную, кислотопродуцирующую, частично проворную функцию желудка.
4. Муцинообразование.
5. Секреторную функцию желудка.
13. Какой метод позволяет обнаружить Helicobacter pylori?
1. Интрагастральна рH -метрия
2. Общий анализ крови
3. Определение уропепсиногена
4. С13 -дыхательний тест
5. Фракционное исследование желудочного сока.
14. Термином «двойная боль» при язвенной болезни помечают боль, которая
1. Локализован в эпигастрии, возникает натощак, ночью
2. Локализован в эпигастрии и в левом подреберье
3. Локализован в эпигастрии и в правом подреберье
4. Связан с приемом еды, временем года
5. Связан с приемом еды, ее характером
15. У юноши было кратковременный обморок, тревожит слабость, головокружение. При исследовании кала на скрытую кровь — реакция позитивная. С которым из нижеприведенных состояний может быть связана такая клиника:
1. Хронический аутоимунный гастрит.
2. Хронический хеликобактерный гастрит.
3. Язвенная болезнь желудка, кровотечение.
4. Колит, кровотечение.
5. Хронический панкреатит.
В. Задачи для самоконтроля:
1. Больного язвенной болезнью 12-павшей кишки тревожит частая рвота съеденной накануне едой, с неприятным запахом, потеря массы тела. При исследовании желудочного содержимого : повышение общей кислотности, свободная НСІ отсутствует.
1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?
2) Что дополнительно следует выяснить у больного?
3) Какие дополнительные методы исследования следует применить для подтверждения вывода?
2. Мужчина 68 лет страдает на хронический гастрит со сниженной секреторной и кислотообразовывающей функцией желудка. Последнего года отмечает быстрое снижение массы тела. При исследовании кала на скрытую кровь — позитивная реакция.
1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?
2) Что дополнительно следует выяснить у больного?
3) Какие дополнительные методы исследования следует применить для подтверждения вывода?
3. У студента 19 лет осенью после употребления грубой еды появилась «кинжальная» боль в эпигастрии, слабость, рвота «кофейной гущей». Объективно: бледность, тахикардия, пульс 110 уд/мин, нитевидный; передняя брюшная стенка в эпигастрии напряжена, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга
1) Наличие какой патологии можно допустить у больного и почему?
2) Что такое ровта «кофейной гущей», когда и почему она возникает?
3) О чем свидетельствует позитивный симптом Щеткина-Блюмберга?
4) В отделении какого профиля целесообразное дальнейшее лечение больного?
Рекомендованная литература.
1. Пропедевтика внутренних болезней (под редактора Василенко В.Х., Гребенная А.Л.), 1982, с.357-375.
2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. — С. 66-75.
3. Пропедевтика внутренних болезней за редакцией Децика Ю.І., 1998. — С. 319-353.
4.Мухин Н.А.. Мойсеев В.С. пропедевтика внутренних болезней. М. ГЭОТАР Мед. 2002.,763с.
НМУ 