Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек: остром и хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Общий анализ мочи – интерпретация результатов.

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек: остром и хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Общий анализ мочи – интерпретация результатов.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

                                                                          “Утверждено”

                                                           на методическом совещании кафедры

            пропедевтики внутренней медицины № 1

                                                        Заведующий кафедрой

                                                                                Профессор В.З.Нетяженко

________________________

                                                                                                                          (підпис)

                                                                                                              “______” _____________ 2011 г.

 

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль №2	Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов
Содержательный модуль № 3	Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и  выделительной системы
Тема занятия	Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек: остром и хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Общий анализ мочи – интерпретация результатов.
Курс	3 курс
Факультет	ІІ, ІІІ, ФПЛЗСУ

Длительность занятия – 3 академических часа

Киев — 2011

1. 1.  Актуальность темы.

Виявление заболеваний почек и мочевыделительных путей являет собой довольно сложную задачу, поскольку большая часть нефрологических заболеваний на протяжении длительного периода времени имеет скрытое протекание (больные не имеют жалоб, которые заставили бы их обратиться к врачу) и поэтому выявляются случайно во время медицинского обследования по разным причинам. Большое диагностическое значение для выявления заболеваний почек, которые протекают латентно, имеет, например, обычный общий анализ мочи во время беременности или первичном выявлении повышенного артерильного давления.

 

2.  Конкретные цели:

• овладеть методикой выяснения данных анамнеза больных с патологией мочевыделительной системы;
• анализировать данные, полученные при опрашивании больного, осмотре, проведении пальпации почек;
• интерпретировать данные инструментального и лабораторного исследования почек при гломеруло- и пиелонефрите;
• определять кардинальные симптомы и группировать их в синдромы;
• демонстрировать знание биохимических факторов воспаления и нарушения функции почек;
• объяснять изменения лоханок и паренхимы почек, выявленные при ультразвуковом исследовании;
• трактовать изменения в анализах мочи при патологии почек и мочевыделительных путей;
• на основании обобщения данных опроса, физикального обследования больного, данных лабораторных методов обследования уметь дифференциировать пиелонефрит от гломерулонефрита.

 

1. 3.     Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

(междисциплинарная интеграция)

№	Название дисциплины	Полученные навыки
1	Анатомия	Объяснять анатомическое строение мочевы-делительной системы, структуру нефрона, осо-бенности топографического расположения по-чек, зоны Захарьина-Геда, как иррадиации бо-ли.
2	Физиология	Особенности функционирования нефрона, как посредника между внеклеточной жидкостью и внешней средой, механизм секреции мочи, осо-бенности ее поступления в почечные чашечки, лоханки, мочеточник, мочеиспускательный канал.
3	Патологическая физиология	Причины и факторы, вызывающие изменения в функционировании почек, особенности воспа-лительного процесса и снижения выделитель-ной функции почек, нарушения гуморальной регуляции почек.
4	Патологическая анатомия	Изменения морфологической структуры почек при их воспалительном поражении и при дли-тельном протекании артериальной гипертен-зии.

 

1. 4.       Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:

1. Научиться при помощи опроса и объективных методов исследования выявлять патологические симптомы при заболеваниях почек, анализировать их взаимосвязь, на этом основании формулировать вывод о характере заболевания, его протекании и тяжести.

2.  Ознакомиться с основными    методами    исследований    при    этих заболеваниях.

3.  Научиться трактовать результаты лабораторного исследования общего анализа мочи. ультразвукового исследования почек и мочевыделительных путей. биохимических маркеров воспаления и проявлений функциональной недостаточности почек.

4. Научиться при помощи ранее изученных методов врачебного исследования выявлять симптомы заболевания почек и мочевыделительных путей, оценивать их и группировать по общности, анализировать их взаимосвязь и последовательность появления и формулировать свое заключение.

 

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

№	Термин	Определение
1	Гломерулярная болезнь почек (гломерулопатия)	Общее название заболеваний почечных клубочков
2	Гломерулонефрит	Заболевание инфекционно-иммунного патогенеза, характеризующееся двусторонним негнойным воспа-лением почек с преимущественным поражением клубочков.
3	Гломерулонефроз	Замещение почечных клубочков соединительной тканью.
4	Нефротический синдром	Осложнение болезни почек, которые характеризируется объединенением протеинурии>3,5г/л, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипидемией.
5	Пиелонефрит	Воспалительное, бактериальное заболевание чашечек и лоханок почек с рапространением просецца на канальцы и интерстициальную ткань.
6	Рефлюкс-нефропатия	Пузырно-уретральный рефлюкс, забрасывание мочи в верхние отделы мочевыделительных путей во время сокращения мочевого пузыря.
7	Хроническая почечная недостаточность	Симптомокомплекс, обусловленный нарушением основных функций почек вследствие прогрессирующего заболевания.

 

 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Основные причины возникновения острого и хронического гломерулонефрита.
2. Какие основные симптомы характерны для заболеваний почек?
3. В чем проявляется нарушение диуреза при заболеваниях почек?
4. Чем характеризуются почечные отеки, механизм их появления?
5. Перечислите основные синдромы при заболеваниях почек.
6. Чем характеризуется мочевой синдром, причины его появления?
7. Чем характеризуется нефротический синдром, причины его появления?
8. Чем характеризуется гипертензивный синдром, причины его появления?
9. Классификация гломерулонефритов.
10. Основные клинические симптомы острого гломерулонефрита.
11. Основные клинические формы хронического гломерулонефрита.
12. Чем характеризуется стадия почечной недостаточности?
13. Назовите основные симптомы пиелонефрита.

5. Содержание темы:

На занятии изучаются вопросы, касающиеся основных симптомов и синдромов при заболеваниях почек, а также симптоматологии острого и хрони-ческого гломерулонефрита и пиелонефрита. Сначала останавливаются на строении нефрона и деятельности почек, которая направлена ​​на регуляцию и поддержание постоянства внутренней среды — гомеостаза.

Общеклиническая семиотика заболеваний почек базируется на выясне-нии жалоб больного, анамнеза заболевания, общего анамнеза, анамнеза жизни, а также на данных, полученных при физикальном обследовании больного (осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации), и целого ряда вспомогательных исследо-ваний (лабораторных, ультразвуковых , рентгенологических, радиоиндикацион-ных, морфологических).

При выяснении паспортных данных обращается внимание на пол, возраст, национальность, место проживания больного. Эти данные имеют значение для постановки диагноза. Так, например, женщины в два раза чаще болеют пиелонефритом, нежели мужчины.

К жалобам при заболеваниях почек относятся жалобы на боль в поясничной области, которая обусловлена растяжением капсулы почек, спазмом мочеточника, воспалением околопочечной клетчатки, инфарктом почки; нарушение диуреза, которое проявляється: полиурией, полиурией с гипостенурией, олигоурией, никтурией, поллакиурией, дизурией; почечные отеки, которые локализируются чаще на веках, лице. может быть анасарка. Механизм их образования: имеет значение повышение проницаемости стенки сосудов, протеинурия, гипернатриемия, острая анурия.

Жалобы общего характера при заболеваниях почек: головная боль, общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, раздражительность, свербеж кожи.

Жалобы со стороны прочих органов и систем:

–     сердечно-сосудистой – боль в области сердца, задышка, удушье;

–     органов дыхания — кашель, задышка;

–     органов пищеварения — снижение аппетита, жажда, тошнота, блевота, проносы, боль в животе;

–     органов чувств – снижение и нарушение зрения.

 

Основные синдромы при заболеваниях почек:

I.     Мочевой синдром:

1. Протеинурия (до 3,5 г/сутки)

2. Эритроцитурия.

З. Лейкоцитурия.

4. Цилиндрурия.

II.    Нефротический синдром:

1. Отеки (стойкие, значительно выражены) .

2. Високая протеинурия (более 3,5 – 4,5 г/сутки).

З. Гипопротеинемия (ниже нормы в 1,5-2 раза, при норме 60-80 г/л).

4. Диспротеинемия (А/Г коэффициент 1,2).

5. Гиперхолестеринемия (13-15 ммоль/л и выще при норме 3,9-5,2 ммоль/л).

ІІІ.   Гипертензивный синдром:

– проявляется повышением артериального давления. В механизме возникновения имеет значение нарушение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

 

Гломерулонефрит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков с наличием в той или иной степени выраженных изменений в канальцах, что является основой для термина «нефрит».

Этиология: в 90% предшествует вспышка инфекционного процесса (ангина, хронический тонзилит, катар верхних дыхательных путей, отиты, синуситы,скарла-тина, фурункулы, пневмония).

Инфекционный агент (стрептококк) вызывает повреждение клубочков (дена-турация белков), в ответ идет выработка антител, образуется комплекс анти-ген плюс антитело, который абсорбируется стенкой почечных канальцев, происхо-дит их повреждение.

 

Классификация гломерулонефрита

І. Острая форма:

а)    полисиндромный вариант (характеризируется ярко выраженной клинической симптоматикой, бурным протеканием);

б)   моносиндромний   вариант (характеризируется   вялым   протеканием,   часто проявляется только мочевым синдромом).

ІІ. Быстропрогрессирующая (подострая злокачественная форма):

А) доазотемическая стадия

Б) азотемическая стадия

III. Хроническая форма:

а) догипертензивная стадия

б) гипертензивная стадия

в) хроническая почечнаянедостаточность (с указанием степени).

 

Клиника острого нефрити

Возможны два варианта протекания:

1. Бурное начало, выраженность симптомов.

2. Моно-бессимптомный – постенное начало, нерезко выраженные клинические симптомы.

Жалобы: появление отеков, чаще на лице, утром, быстро нарастают. Связа-ны они с повышением проницаемости капилляров, увеличением альдостеро-на, АДГ.

Головная боль, тяжесть в голове – связано с повышением артериального давления и в ряде случаев – с повышением внутричерепного давления.

Нарушение зрения – возникает вследствие спазма сосудов и кровоизлияний в сетчатку.

Задышка (удушье) – результат сердечной недостаточности вследствие повышения АД, а также гидроторакса.

Боль в пояснице – наблюдается у 1/3 больных, обусловлен расстяжением капсулы почек, а также спастического характера вследствие выраженной гематурии.

Выделение мочи цвета «мясных помоев», малое количество мочи – олигурия, отсутствие мочи – анурия.

Общий осмотр – кожа бледная, лицо отекшее, вынужденное положение больного (полусидячее или сидячее вследствие задышки).

Температура нормальная или субфебрильная.

Со сторонысердечно-сосудистой системы — смещение верхушечного толчка влево за счет перегрузки левого желудочка вследствие повышения АД, смещение границы сердца влево по той же причине. Тоны сердца приглушены, брадикардия, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке, при значительном поражении сердечной мышцы — ритм галопы. Пульс — напряженный, замедленный.

Со стороны органов дыхания — при накоплении жидкости в плевральной полости притупление перкуторного тона, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание. Может быть пневмония и бронхит.

Со стороны нервной системы — «драматическое» осложнение по Тарееву – почечная эклампсия, которая проявляется истощающей головной болью, тошнотой, блевотой, возбуждением, повышением сухожильных рефлексов, позитивным симптомом  Бабинского. Затем потеря сознания, судороги, расширение зрачков, непроизвольное отделение кала и мочи. Причина — ангиоспазм мозговых сосудов и отек мозга.

 

Дополнительные методы обследования:

Анализ мочи (протеинурия, микро-макрогематурия, цилиндрурия). Сначала олигурия (период наростания отеков), затем через 1-3 сут — полиурия.

Анализ крови — небольшой лейкоцитоз с лимфоцитопенией, ускорение СОЭ, гипопротеинемия.

Рентгенография — транссудат в плевральной полости, увеличение в размерах сердца.

AД — повышение систолического давления до 200-220 мм.рт.ст. (может быть и меньше), диастолическое давление 100-160 мм.рт.ст. — постоянное.

ЭКГ – перегрузка и гипертрофия левого желудочка, замедление АV проводимости (удлинение PQ), низкий вольтаж зубцов Р и R, снижение Т, смещение ST ниже изолинии.

 

Подострый злокачественный экстракапиллярный нефрит

(форма нефрита, которая быстро прогрессирует, подострый пролиферативный нефрит)

Характеризируется нефротическим синдромом, гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью.

 

Хронический нефрит

Может быть последствием острого нефрита (первично-хронический) или вторично-хронического без указания на острое начало заболевания.

Клиническая классификация хронического нефрита

1. Латентная   форма   характеризируется   только мочевым синдромом
   (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).
2. Нефротическая  форма  (отечно-альбуминурическая) характеризи-руется: отеками,   протеинурией,   гематурией,   вираженной   цилиндрурией,   гипо- и диспротеинемией, гиперхолестеринемией.
3. Гипертензивная форма характеризируется  повышением артериального давления, невыраженными изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия).

4.    Смешанная   форма   характеризируется   сочетанием нефротической и гипертонической форм.

 

Пиелонефрит – неспецифическое бактериальное воспаление стенок почечных лоханок, интертубулярного интерстиция с последующим поражением кровеносных сосудов и гибелью паренхимы почек.

Острый пиелонефрит. Этиология: кишечная палочка, стафилококк, протей.
Факторы, повышающие риск заболевания: аллергия, переутомление, гипо — авитаминозы, переохлаждение, беременность, нарушения уродинамики.
Патогенез: гематогенный и восходящий (урогенный) пути инфекции.

Клиника: общее тяжелое состояние больного, судороги, высокая темпе-ратура тела, потливость, боль в поясничной области, мышечное напряжение в этой области, положительный симптом Пастернацкого.

Анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия.

Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоре-нная СОЭ.

Хронический пиелонефрит. В большинстве случаев является следствием острого пиелонефрита. Пиелонефрит является инфекционно-воспалительным пора-жением слизистой оболочки чашечек и лоханок с переходом воспаления на интер-стициальную ткань и поражением кровеносных сосудов. Мочевой синдром при  пиелонефрите характеризуется неустойчивой незначительной протеинурией, ред-ко достигает 3 г в сутки, незначительной и неустойчивой эритроцитурией, значи-тельной лейкоцитурии, часто бактериурией. Лейкоциты в осадке мочи у здоровых людей выявляются в количестве 1-3 в поле зрения микроскопа.  Большое же количество лейкоцитов, которые покрывают все поле зрения микроскопа и дают значительный осадок в моче (пиурия), характерно для инфекционного воспаления мочевыводящих путей (почечных лоханок и чашечек — пиелита и пиелонефрита, мочевого пузыря — цистита, мочевых канала — уретрита.

 

Клинические формы :

1.  Латентная форма:  минимум клинических проявлений, общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия – перемежающегося характера.

2.    Рецидивирующая    форма.    Характеризируется чередованием перио-дов обострения и ремиссии, постоянные неприятные ощущения в поясничной области, периодическое значительное повышение температуры с судорогами. В моче: лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.

3.  Гипертензивная форма. Характеризируется повышением АД. Мочевой синдром не выражен.

4. Азотемическая форма (или стадия хронической почечной недостаточно-сти).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН — неминуемый исход большинства неизлечимых хронических заболеваний почек.

ХПН возникает вследствие постепенной гибели нефронов при любом про-гресссиирующем заболевании почек, связанном с нарушением их гомеоста-тических функций (белкового, углеводного и липидного обмена), развитием азоте-мии, нарушением кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия, развитием анемии, остеопатий, артериальной гипертензии и других проявле-ний. Единственным морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз.

Важной особенностью ХПН является то, что аж до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. При ХПН выделяется моча с монотонно низкой относительной плотностью, подобной плазме крови (приблизительно 1010-1011). Олигоанурия развивается только в терминальной стадии ХПН, когда погибает более 90% действующих нефронов.

Основными причинами ХПН яаляются гломерулонефриты (приблизительно 70% случаев), пиелонефриты (почти 25% случаев) и прочие заболевания почек (5%).

 

С 2005 г. в Украине (после утверждения II съездом нефрологов Украины) для обозначения хронической почечной патологии применяется термин «хроническая болезнь почек (ХБП), объединяющий хронические поражения почек любой этиологии (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, мочекаменную болезнь и т.п.). В основу классификации ХБП положено изменения скорости клубочковой фильтрации, которая отражает главную функцию почек и содержание в крови креатинина. Простейшим методов определения скорости клубочковой фильтрации считается расчет по формуле Cockroft-Gault:

(140 – возраст в годах) х масса тела (кг)

СКФ (мл/мин) = ———————————————-

810 х креатинин крови (ммоль/л)

 

Классификация стадий ХХН и степеней ХПН

 

Стадия ХХН	Степень ХПН	СКФ мл/мин/1,73 м2	Уровень креатининв крови, ммоль/л
I	0	≥ 90	< 0,123
II	I	60–89	0,123–0,176
III	II	30–59	0,177–0,352
IV	III	15–29	0,353–0,528
V	IV	< 15	> 0,528

 

Кроме хронической, различают острую почечную недостаточность, то есть синдром, развивающийся в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной и характеризуется задержкой в крови продуктов, в норме выводятся с мочой. Как правило, оказывается стандартным сочетанием следующих симптомов: олигоанурия, гиперазотемией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Основные причины острой почечной недостаточности делятся на преренальные, постренальные и ренальные Преренальная и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму почечной недостаточности. Наиболее простая и доступная классификация причин ОПН предложенная Е. М.Тареева.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОПН

1. Шоковая почка (травматический шок, кровотечение, тяжелая операционная травма, повреждения или распад ткани печени, поджелудочной железы, инфаркт миокарда и  прочие сосудистые катастрофы, ожоги, массивный гемолиз, септические аборты, стеноз вратаря и проч.).

1. Токсическая почка (отравление нефротропными ядами — ртуть, пропиленгликоль, бертолетовая соль, сульфаниламиды, антибиотики, рентгенконтрастные вещества, органические растворители).
2. Острая инфекционная (инфекционно-токсическая) почка (лептоспироз,-анаэробная инфекция).
3. Сосудистая обструкция (почечные васкулиты, злокачественная АГ, тотальный некроз коркового слоя почек у беременных, пиелонефрит с некротическим папилитом).
4. Острая обструкция мочевух путей (закупорка мочеточника камнем, опухолью, острая задержка мочи при аденоме предстательной железы).

Клиническое течение ОПН подразделяется на 4 периода:

1) период действия этиологического фактора;

2) период олигурии-анури, при котором суточный диурез составляет менее 300 мл (длительность– до 3-х недель);

3) период возобновления диуреза с фазой начального диуреза (когда количество мочи превышает 300 мл/сут) и с фазой полиурии (количество мочи 2-3л/сут);

4) период выздоровления, который начинается с момента нормализации азотемии.

О степени гиперазотемии судят по уровню креатинина и мочевины в плазме крови. Более достоверным является исследование уровня креатинина, что не зависит от питания больного и уровня белкового катаболизма и в норме составляет 0,072-0,123 ммоль / л.

В подтверждении заболеваний почек как воспалительного, так и иммунного происхождения большое значение придается общеклиническому анализу мочи и анализам мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Кроме этих исследований имеет значение исследование функции почек при ультразвуковом и биохимическом изучении изменений.

Указания для практической работы студентов на занятии

Интерпретация анализов мочи: общего, пробы по Нечипоренко и пробыЗимницкого

               

Общий анализ мочи

Для исследования общего анализа мочи обычно берут утреннюю порцию мочи и иногда суточную мочу. Взрослый человек в обычных условиях выделяет за сутки 1000-1700 мл мочи. Количество выделяемой мочи составляет 75-85% принятой жидкости. Колебания суточного диуреза в сторону его увеличения или уменьшения наблюдаются при различных физиологических и патологических состояниях. Увеличение суточного диуреза более 2000 мл — полиурия в норме может быть обусловлена ​​значительным употреблением жидкости, уменьшение потоотделения, употребление продуктов, содержащих большое количество воды и солей калия (арбузы, дыни), при эмоциональном возбуждении, при снижении температуры окружающей среды. В патологических условиях полиурия проявляется при рассасывании отеков, экссудатов, при хроническом нефрите в стадии сморщивания почек (компенсаторная полиурия). Выраженная полиурия наблюдается при сахарном и несахарном диабете. Уменьшение суточного количества мочи <1000 мл — олигурия — в физиологических условиях может быть обусловлена ​​ограниченным употреблением жидкости, усиленной потерей ее в жаркий период или при работе в горячее цеха или при интенсивной физической работе. Патологическое уменьшение суточного количества воды (при поносах), при лихорадке, остром гломерулонефрите, при кровопотерях, ожогах, неукротимой рвоте, тяжелых формах сердечной и острой почечной недостаточности, при образовании больших транссудатов и экссудатов. Олигурия иногда сопровождается редким мочеиспусканием — поллакиурия. Полное прекращение мочеотделения — анурия может быть обусловлена ​​тяжелой формой острого гломерулонефрита, в терминальной стадии сердечной недостаточности, при шоке, при оперативных вмешательствах в животе или малом тазу. Анурия может возникнуть при токсическом поражении почек, при механической закупорке мочевыводящих путей (камень, опухоль, гипертрофия предстательной железы). Ишурия — задержка мочи, когда больной не в состоянии самостоятельно опорожнить мочевой пузырь при его сжатии, поражении спинного мозга, в бессознательном состоянии. Здоровый человек за дневной период времени выделяет 2/3-3/4 суточного количества мочи. Увеличение выделения мочи ночью – никтурия — является симптомом гломерулонефрита, нефроангиосклероза, сахарного диабета, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Цвет мочи соломенно-желтый. Интенсивность цвета зависит от качества пищи, питьевой режим. Цвет может изменяться при патологических состояниях: цвет «мясных помоев» наблюдается при остром гломерулонефрите, моча цвета пива бывает при паренхиматозной желтухе, красного цвета — при инфаркте почки или почечной колике, темно-бурого цвета-при гемолитической анемии, прозрачного, водянистого цвета — при сахарном диабете, молочного — при лимфостазе почки.

Прозрачность мочи определяется визуально и различают следующие градации: прозрачная, непрозрачная, мутная. Мутность мочи зависит от присутствия солей, слизи, бактерий, клеточных элементов. Запах мочи у здорового человека должен напоминать свежескошенную траву, но при наличии крови или гноя приобретает запах тухлого мяса. При наличии ацетона моча приобретает фруктовый запах. Гнойные процессы (гнойный цистит, раковая опухоль в стадии распада) сопровождаются появлением аммиачного запаха.

Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней плотных веществ (мочевина, мочевая кислота, креатинин, соли), а также от наличия сахара, большого количества белка. Относительная плотность зависит от количества принимаемой жидкости, температуры окружающей среды.
Считается, что у здорового человека сумма двух первых цифр величины суточного диуреза и последних цифр относительной плотность равна 30.Например, при диурезе за сутки 1500 мл относительная плотность должна равняться 1015, при диурезе 1000 мл — 1020.

Снижение относительной плотности – гипостенурия – наступает при хронической почечной недостаточности (хронический гломерулонефрит, нефроангиосклероз, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек).

Общий анализ мочи – нормативные показатели по системе СІ

Показатель	Единицы СІ
Диурез	600-1600 мл/сут
Относительная плотность	1005-1025
рН мочи	4,5-8,0 (в среднем 6,0)
Белок	Отсутствует
Глюкоза	0-0,8 (обычными реакциями не определяется)
Эритроциты	Единичные в поле зрения
Лейкоциты	0 – 3 в поле зрения
Эпителий (почечный)	Отсутствует
Цилиндры (гиалиновые)	0-1 в поле зрения
Цилиндры эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые, воскоподобные, смешанные	Не обнаруживаются
Кристаллы солей	В кислой моче могут быть ураты, а щелочной — фосфаты
Форменные элементы в моче по Нечипоренко	Лейкоциты- до 4000/мл, Эритроциты- до 1000/мл, Цилиндры – до 20 /мл.
Диастаза (α-амилаза)	28 – 160 г (л/час)

 

Проба по Зимницкому назначается с целью исследования концентрационной и выделительной функции почек и заключается в 3-часовом сборе мочи при обычном режиме в течение суток. Определяется суточное количество мочи, что составляет 65-75% принятой жидкости.
В норме суточный диурез составляет 1000-1500 мл мочи. Дневной диурез состав-ляет 2/3- 3 / 4 от суточного.
Соотношение дневного и ночного диуреза 3:1 или 4:1. Относительная плот-ность 1004-1024. Концентрационная функция почек включает размахи число-вых значений в разных порциях мочи в пределах 10-20 единиц.
Проба по Зимницкому здорового человека.
Обязательным является подсчет питьевого режима за сутки.

Часы	Количество мочи (мл)	Относительная плотность
6.00-9.00 (ДД)	210	1009
9.00-12.00 (ДД)	150	1014
12.00-15.00 (ДД)	330	1019
15.00-18.00 (ДД)	210	1022
18.00 –21.00 (НД)	170	1005
21.00-24.00 (НД)	55	1019
24.00-3.00 (НД)
3.00-6.00 (НД)	75	1022

ДД- дневной диурез=900 мл

НД – ночной диурез=300 мл.

Выделительная функция: суточный диурез=900+300=1200 мл.

Соотношение дневного и ночного диуреза как 3:1.

Соотношение количества выделенной мочи и количества принятой жидкости (1200:1500) составляет 80%.

Концентрационная функция – колибание относительной плотности Ммах=1022 – Ммін1005=17 единиц.

 

 

Материалы для самоконтроля:

 

А. Задание для самоконтроля:

1. Заполнить таблицу, указав следующие признаки гломеруло – и пиелонефрита

	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Основные жалобы
Анамнез заболевания
Общий осмотр больного
Исследование пульса и АД
Количесвто мочи
Внешний вид мочи

 

2. Дать характеристику следующим синдромам при заболеваниях почек, заполнив соответствующие графы:

Синдром	Клинические признаки	Лабораторные признаки
1. Мочевой синдром
2. Нефротический синдром
3. Нефритическийсиндром
4. Синдром артериальной гипертензии
5.  Синдром ОПН
6. Синдром ХПН

 

3. Указать особенности общего анализа мочи при осторм пиело- и гломерулонефрите.

 

Показатели	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Общее количество мочи (­, ¯, <=>)
Цвет
Относительная плотность
рН
Наличие белка
Наличие ацетона
Наличие сахара
Наличие желчных пигментов
Клетки эпителия в осадке
Эритроциты
Лейкоциты
Цилиндры (указать какие)
Слизь
Бактерии

 

Б. Вопросы тест-контроля

1. От чего зависит относительная плотность мочи:
1. От количества принимаемой жидкости.
2. От характера пищи.
3. От количества форменных элементов мочи.
4. От количества мочи и количества плотных веществ, хранящихся в ней
5. От температуры тела.

2. Содержание какого вещества в моче значительно увеличивает ее удельный вес:
1. Ураты.
2. Белок.
3. Глюкоза.
4. Желчные пигменты.
5. Мочевая кислота.

3. Какие условия необходимо соблюдать при проведении пробы по Зимницкому:
1. Постоянный постельный режим.
2. Стандартизированный водный режим.
3. Сбор мочи в стерильную посуду.
4. Забор мочи катетером.
5. Обильный прием жидкости.

4. Выраженная уробилиногенурия присуща:
1. Обтурационной желтухе.
2. Гемолитической желтухе.
3. Мочекаменной болезни.
4. Инфаркту почки.
5. Хроническому гломерулонефриту.

5. Выраженная билирубинурия характерна для:
1. Обтурационной желтухе.
2. Гемолитической желтухе.
3. Мочекаменной болезни.
4. Инфаркту почки.
5. Хроническому гломерулонефриту.

6. Мочевые цилиндры — это:
1. Слизь, изменившая свою консистенция в кислой моче.
2. Белковые слепки почечных канальцев.
3. Скопления бактерий.
4. Солевые пробки.
5. Конгломераты тромбоцитов.

7. Какое количество крови проходит через почки за 1 минуту:
1. 1-1,2 л
2. 3-4 л
3. 6-8 л
4. 14-17 л
5. 12-20 л

8. Где образуется первичная моча:
1. В клубочках.
2. В проксимальных отделах канальцев.
3. В дистальных отделах канальцев.
4. В петле Генле.
5. В клубочках и проксимальном отделе канальцев.

9. В какой области почек происходит реабсорбция воды и натрия:
1. В клубочках.
2. В канальцах.
3. В петле Генле.
4. В клубочках и канальцах.
5. В канальцах и петле Генле.

10. Чему в норме равно давление в капиллярах клубочка:
1. 30-40 мм рт.ст.
2. 50-60 мм рт.ст.
3. 70-90 мм рт.ст.
4. 100-130 мм рт.ст.
5. 130-150 мм рт.ст.

11. Какие механизмы образования мочи происходят на уровне клубочков:
1. Фильтрация и реабсорбция.
2. Фильтрация.
3. Секреция.
4. Фильтрация и секреция.
5. Секреция и реабсорбция.

12. Какие механизмы образования мочи происходят на уровне канальцев:
1. Фильтрация.
2. Фильтрация и реабсорбция.
3. Реабсорбция и секреция.
4. Фильтрация и секреция.
5. Частичная реабсорбция.

13. Какое количество мочи выделяется почками в норме:
1. 1,0 мл / мин.
2. 2,5 мл / мин.
3. 3,5 мл / мин.
4. 5,0 мл / мин.
5. 7,0 мл / мин.

14. К чему приводит ишемия почечной паренхимы?
1. Увеличение количества АДГ.
2. Увеличению секреции альдостерона.
3. Увеличению секреции ренина и уменьшению количества простагландинов
4. Подавлению ренин-ангиотензиновой системы.
5. Уменьшению секреции ренина.

15. Чем характеризуются отеки при остром нефрите?
1. Появляются вечером.
2. Сначала появляются на нижних конечностях.
3. Сначала появляются на верхних конечностях.
4. Появляются утром на лице.
5. Сразу развивается анасарка.

16. Чем характеризуется латентная форма хронического нефрита?
1. Медленным течением и мочевым синдромом.
2. Нефротическим синдромом.
3. Гипертоническим синдромом.
4. Быстро прогрессирующим течением.
5. Сочетанием нефротического и гипертонического синдромов.

17. Что является наиболее характерным для гипертнезивной формы хронического нефрита?
1. Нормальное АД и мочевой синдром.
2. Высокое АД и мочевой синдром.
3. Отеки и мочевой синдром.
4. Высокое АД и отеки.
5. Отечность всего тела (анасарка) и высокое АД.

18. При каком патологическом состоянии в моче появляются измененные эритроциты?
1. Острый нефрит.
2. Мочекаменная болезнь.
3. Острый цистит.
4. Паранефрит.
5. Рак мочевого пузыря.

19. При каких из следующих заболеваний может развиваться значительная лейкоцитурия с преобладанием в осадке лейкоцитов?
1. Острый нефрит.
2. Амилоидоз почек.
3. Паранефрит.
4. Пиелонефрит.
5. Рак мочевого пузыря.

20. Количество белка в моче при мочевом синдроме:
1. До 3,5 г / л
2. До 4,5 г / л
3. До 5,5 г / л
4. До 6,5 г / л
5. До 9,5 г / л

21. Какой синдром характеризует сочетание следующих признаков: отеки, высокая протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолоестеринемия:
1. Мочевой.
2. Нефротический.
3. Гипертензивный.
4. Смешанный.
5. Гипертензивный и мочевой.

22. Назовите изменения в моче при остром гломерулонефрите:
1. Лейкоцитурия и бактериурия.
2. Значительная лейкоцитурия и эритроцитурия.
3. Протеинурия и гематурия.
4. Лейкоцитурия и протеинурия.
5. Бактериурия и цилиндрурия.

23. Для какого заболевания характерно наличие в моче белка, цилиндров, лейкоцитов и бактерий:
1. Паранефрит.
2. Острого гломерулонефрита.
3. Рака мочевого пузыря.
4. Хронического гломерулонефрита.
5. Острого пиелонефрита.

24. Аускультативные данные сердца у больного с острым нефритом:
1. Аускультативная картина не меняется.
2. Акцент 2-го тона на легочной артерии.
3. Диастолический шум на верхушке.
4. Акцент 2-го тона на аорте.
5. Ритм перепела.

25. Какие изменения в моче характерны для хронического пиелонефрита:
1. Гематурия и цилиндрурия.
2. Лейкоцитурия, цилиндрурия, протеинурия.
3. Гематурия и бактериурия.
4. Цилиндрурия и бактериурия.
5. Гематурия, цилиндрурия, протеинурия.

В. Ситуационные задачи.

1. Больной П. 28 лет жалуется на быструю утомляемость, повышение температуры тела до 37,3-37,5 в вечерние часы. Недавно перенес ангину, последнюю неделю появились отеки на веках, усилились головные боли и боли в пояснице.

— О развитии какого заболевания следует думать?

— Какие дополнительные лабораторные и другие методы следует назначить для уточнения поражений?

2. Больной Т., 31 год. Обратился в поликлинику по поводу справки о состоянии здоровья при переходе на другую работу. При обследовании было выявлено бледность и одутловатость лица, повышенное артериальное дав-ление 165/115мм. рт.ст. Частота сердечных сокращений 127 по одну минуту.

-Какое заболевание следует заподозрить?
— Какие клинико-лабораторные исследования следует назначить этом пациенту?

3. У пациента 35 лет при проведении общего анализа мочи выявлено удельный вес-1004, белок-0, 09 г / л, в осадке мочи лейкоциты-30-40 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

— О развитии какого патологического процесса следует подумать?
— Что нужно выяснить из анамнеза заболевания?

Рекомендованная литература:

1. Василенко В.Х., Гребенев О.Л. «Пропедевтика внутренних болезней»-М.,1982.
2. Бурчинський Р.І. «Внутрішні хвороби» — К., 1987.
3.  Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського), Київ «Здоров’я» 2004.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими  (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р.  767стр.

5.  Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезенй.”ГЭОТАР-МЕД”, 2002.

6.  Пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. Чл.-кор.АМН України, проф. В.Ф. Москаленка, проф. Сахарчука І.І. Київ “Книга-плюс” – 2007. С.470-477.