Основные клинические проявления при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Хроническая обструктивная болезнь легких. Синдромы повышенной воздушности легочной ткани и бронхиальной обструкции.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А. А. Богомольца
“ Утверждено”
на методическом совещании кафедры
пропедевтики внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой
Профессор Нетяженко В.З. ______________________________
(Подпись)
“______” _____________ 2009 р.
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
| Учебная дисциплина | Пропедевтика внутренней медицины |
| Модуль №2 | Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов |
| Содержательный модуль № 2 | Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания |
| Тема занятия | Основные клинические проявления при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Хроническая обструктивная болезнь легких. Синдромы повышенной воздушности легочной ткани и бронхиальной обструкции. |
| Курс | 3 |
| Факультет | ІІ, ІІІ медицинские, ФПВВСУ, медико-психологический |
Продолжительность занятия — 3 академических часа
Киев- 2009
- 1. Актуальность темы.
Заболевания легких, с которыми может встретиться врач любой специальности, достаточно многогранны и многочисленны в популяции. Наиболее распространенными являются острые и хронические бронхиты, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, пневмосклероз. Органы дыхания часто вовлекаются в патологический процесс при туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Изменения бронхо-легочной системы могут быть проявлением наследственной патологии (муковисцидоз, синдром Морфана, наследственный дефицит αı-ингибитора протеаз), пороков развития (гипоплазия легких, дивертикулы трахеи и бронхов), профессиональных заболеваний (пневмокониоз), паразитарных заболеваниях (эхинококк, аскаридоз). Поэтому знание основных симптомов и синдромов при заболеваниях бронхо-легочной системы являются крайне необходимыми для врачей различных специальностей.
- 2. Конкретные цели.
— Демонстрировать владение методикой проведения клинического обследования с применением методов опроса, осмотра больного, пальпации, перкуссии, аускультации легких
— Определять признаки заболевания легких при осмотре, проведении пальпации грудной клетки, перкуссии размеров легких и дыхательной экскурсии легких, перкуторного сравнение обоих легких спереди и сзади.
— Методически правильно проводить аускультацию легких для определения наличия изменения дыхания и патологических дыхательных шумов.
— Охарактеризовать тип дыхания, изменения его количественных и качественных характеристик.
— Применять диагностические приемы аускультации — глубокий вдох, покашливание, «ложный» вдох.
— Проводить дифференциацию патологических дыхательных шумов: сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.
— Классифицировать полученные признаки и симптомы болезни в клинические синдромы.
— Охарактеризовать основные показатели внешнего дыхания — ЧД, ДО, МОД, РОВД., РО вид., ЖЕЛ, ЗОЛ, ОФВ, индекс Тиффно с определением типа нарушения дыхания (обструктивного, рестриктивного или смешанного).
— Интерпретировать данные физикального, инструментального и лабораторного исследования больного с патологией бронхов с установлением синдромного диагноза бронхита, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
|
Названия предыдущих дисциплин |
Полученные навыки |
| 1. Анатомия человека | Демонстрировать знание анатомии бронхо-легочной системы, особенности строения трахеи и главных бронхов. |
| 2. Физиология | Трактовать основные защитные механизмы дыхательных путей и функцию физиологических барьеров, систему легочной защиты, факторы иммунной защиты, роль сурфактанта и альвеолярных макрофагов в защите легких. |
| 3. Патологическая физиология
|
Определять физические, химические и бактериологические раздражители бронхо-легочной системы, признаки воспалительных изменений, развитие защитных и компенсаторных реакций и изменения других систем при патологии легких. |
| 4. Патологическая анатомия | Интерпретировать структурные изменения бронхов и легочной ткани при воспалительных и деструктивных поражениях легких, метапластических процессах. |
| 5. Деонтология в медицине | Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении с больным |
| 6. Латинский язык и медицинская терминология | Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного, симптомов и синдромов при заболеваниях органов дыхания |
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
|
Термин |
Определение |
| 1. Бронхоспазм | Развитие или усиление одышки вплоть до приступов удушья, появление приступообразного кашля и свистящего дыхания. |
| 2. Восполительный отек бронхиальной стенки | Патологическое состояние, развивающееся на фоне повышения температуры тела, выраженного недомогания, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускорение
СОЭ, увеличение содержания воспалительных кислот, СРП). |
| 3. Гипер- и дискриния
|
Появление увеличение мокроты и изменение его реологических свойств. |
| 4. Рарефикация
|
Гиперпластические изменения, утолщение слизистого и подслизистого слоев, стенозирование и облитерация с последующим уменьшением воздухоносных путей. |
| 5. Гипотоническая дискинезия | Снижение тонуса трахеи и крупных бронхов вследствие потери эластичных свойств с явлениями провисания мембранозной части в просвет дыхательных путей. |
| 6. Коллапс мелких бронхов | Патологическое спадание при выдохе вследствие снижения или утраты легкими эластических свойств. |
| 7. Бронхит | Острое или хроническое поражение бронхов под влиянием физических, химических или бактериальных факторов. |
| 8. Хроническое обструктивное заболевание легких | Клинический симптомокомплекс, проявляющийся бронхиальной обструкцией, нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной длительным течением обструктивных состояний легких: хронического обструктивного бронхита, тяжелой бронхиальной астмы, эмфиземы легких. |
| 9. Эмфизема легких | — патологическое состояние, характеризующееся увеличением размеров воздушного пространства, расположенного дистальнее терминальных (нереспираторных) бронхов, или из-за их расширениея или вследствие деструкции их стенок. |
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Вопросы по модулю 1, которые необходимо повторить при подготовке к занятию
1.Назовите основные жалобы больных при патологии бронхов?
2. Какие изменения обнаруживают при общем осмотре пациентов с заболеваниями органов дыхания?
3. Какие изменения воспаления слизистой оболочки бронхов можно обнаружить при аускультации легких?
4. Которые аускультативные признаки бронхоэктатической болезни?
5. Каковы особенности мокроты при бронхите, бронхоэктатической болезни?
6. Какие симптомы формируют клинические признаки синдромов бронхиальной обструкции и повышенной воздушности легких?
7. Какие возможны осложнения бронхитов?
8. Укажите жалобы при бронхиальной астме и эмфиземе легких?
9. Какие изменения обнаруживают при перкуссии легких у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких?
10. Назовите клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции и повышенной воздушности легочной ткани?
11. Что такое атопическая бронхиальная астма и чем она отличается от других форм этого заболевания?
12. Какие типы аллергических реакций развиваются при бронхиальной астме?
13. Что такое первичная эмфизема легких и чем она отличается от вторичной?
14. Что такое спирометрия, функция внешнего дыхания?
Вопросы, которые следует усвоить при подготовке к текущей теме:
1. Каковы основные жалобы больных при бронхитах, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме и в чем их отличие?
2. Какие изменения выявляются при общем осмотре больных с этой патологией органов дыхания?
3. Какие изменения выявляются при перкусии легких у больных бронхиальной астмой и емфиземой легких?
4. Какие аускультативные признаки воспаления слизистой оболочки бронхов?
5. Какие аускультативные признаки бронхоектатичнои болезни?
6. Каковы особенности мокроты при бронхитах и бронхоэктатической болезни?
7. Какие синдромы имеющиеся в клинической картине бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни?
8. Какие клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции и повышенной прозрачности легочной ткани
9. Что такое атопичная форма бронхиальной астмы и чем она отличается от других форм этого заболевания?
10. Что такое астматический статус?
11. Что такое первичная емфизема легких и чем она отличается от вторичной обструктивной емфиземы
12. Какой объем клинико-лабораторных обследований при бронхиальной астме и эмфиземе легких?
13. Какие возможны осложнения бронхитов, бронхиальной астмы и бронхоектатичнои болезни?
4.3. Практические работы, выполняемые на занятии:
Проведение опроса больного на хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких.
2. Определение типа грудной клетки, наличие деформаций, выпячиваний, участия межреберных мышц в акте дыхания, уровень размещения лопаток.
3. Перкуторно определения размеров верхушек легких, размещение нижнего края легких, экскурсии нижнего края.
4. Определение голосового дрожания.
5. Проведения аускультации легких, определение основных дыхательных шумов.
6. Проведение дифференциацию дыхательных шумов, их классификацию.
7. Определение главных симптомов и группировка их в синдромы.
5. Содержание занятия
На занятии изучаются вопросы, относящиеся к симптоматологии острого и хронического бронхита, бронхоэктатической болезни. Общеклиническая семиотика этих заболеваний базируется на разъяснении жалоб больного, анамнеза его болезни, общего анамнеза и анамнеза жизни, а также данных объективного исследования больного (осмотра, перкуссии, аускультации) и специальных методов лабораторного исследования.
При определении паспортных данных обращается особое внимание на возраст больного, его профессию и место проживания, поскольку известно, что заболевания органов дыхания чаще встречается у детей и пожилых людей, проживающих или работающих в условиях повышенной загрязненности воздуха, охлаждения и др.
Ведущей жалобой больного острым бронхитом являются кашель, нередко приступообразный, мучительный, вначале сухой, затем с выделением слизистого и слизисто-гнойной мокроты.
Надсадный кашель, обусловленный воспалением слизистой оболочки трахеи, бронхов следует различать от надсадного малопроизводительного кашля, который является результатом нарушения бронхиальной проходимости — симптом бронхиальной обструкции. Следует помнить, что в мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют, поэтому при дистальных бронхитах патологический процесс протекает без кашля, проявляясь в основном одышкой. Кашлевой рефлекс нередко угасает у тяжелобольных с выраженной дыхательной недостаточностью, при развитии бронхоэктазов, значительным количеством гнойной мокроты.
Одышка — характерный признак дистального бронхита. Она коррелирует с выраженностью обструктивного синдрома. В наше время известны следующие причины бронхиальной обструкции:
1. Бронхоспазм, который проявляется возникновением или усилением одышки вплоть до удушья, появлением приступообразного кашля и свистящего дыхания.
2. Воспалительный отек бронхиальной стенки, который развивается на фоне повышения температуры, значительной слабости, изменения ряда показателей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение содержания сиаловых кислот, СРБ и др.).
3. Гипер-и дискрения, проявляющиеся увеличением количества мокроты или изменением ее реологических свойств.
4. Гиперпластические изменения, утолщение слизистого и подслизистого слоев, стенозирование и облитерация с последующим уменьшением числа воздухоносных путей (рарефикация)
5. Гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов вследствие потери эластичных свойств с явлениями пролабирование мембранозной части в просвет дыхательных путей. В клинической картине доминирующими являются приступы кашля или удушья, возникающих внезапно при физической нагрузке или после нескольких кашлевых толчков, которые не покупаются бронхолитиками
6. Коллапс мелких бронхов (на выдохе вследствие снижения или потери легкими эластических качеств)
Выявление обструкции бронхов — задача, прежде всего, функциональной диагностики. Из клинических проявлений следует обратить внимание на жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы высокого тембра особенно на выдохе, которые являются признаком вовлечения в патологический процесс мелких бронхов. У больных с проксимальным бронхитом при аускультации выявляется жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра, которые лучше выслушиваются на вдохе.
Осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки, рентгенологическое исследование легких каких-либо характерных изменений не обнаруживают.
Со стороны крови — умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Основные клинические синдромы острого бронхита:
1. Мукоцилиарной недостаточности
2. Обструкции бронхиального дерева
3. Интоксикации
Клинические особенности бронхитов оказываются уровнем поражения бронхов, состоянием бронхиальной проходимости (обструктивные, необструктивный), активностью воспалительного процесса.
Течение острого бронхита обычно легкий или средней тяжести с постепенным (по 7-10 дней) поредение, затуханием и полным окончанием кашля, выделения мокроты на фоне нормализации температуры и общего самочувствия.
По этиологии острые бронхиты могут делиться на инфекционные и смешанные, а также невыясненного генеза. В свою очередь инфекционные делятся на вирусные, бактериальные, микоплазменные. Неинфекционные острые бронхиты могут возникнуть под действием физических и химических агентов. Смешанные имеют смешанно-инфекционную природу.
По характеру воспаления выделяют катаральную, отечно и гнойную (иногда гнойно-некротическая) форма острого бронхита, а по течению — острую фазу болезни (продолжительностью не более 2-3 недель) и острый бронхит с затяжным течением (до 1 месяца и более).
При выяснении клинического варианта бронхита можно пользоваться классификацией:
1. Простой неосложненный бронхит, протекающие с выделением слизистого мокроты или без мокроты и без вентиляционных нарушений.
2. Гнойный бронхит, который протекает с выделением гнойной мокроты.
3. Обструктивный бронхит с выделением слизистого мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.
4. Особые формы бронхита: геморрагическая, фибринозная.
Хронический бронхит – это патологический процесс, характеризующийся избыточным образованием слизи бронхиальных желез, что приводит к появлению продуктивного кашля в крайней мере 3 месяца в год в течение последних 2-х лет, при исключении других причин продуктивного кашля (бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак и т. и.). В современном понимании — это эндобронхит, который проявляется длительной гиперсекрецией.
Факторы риска развития хронического бронхита:
1. Курение.
2. Атмосферные загрязнения.
3. Инфекционные агенты.
4. Профессиональные факторы.
5. Наследственная предрасположенность.
Среди хронических бронхитов большое количество смешанных. В их развития важно действие различной пыли, токсичных газов и других неблагоприятных факторов внешней среды, которые действуют в различные периоды жизни, нередко во взаимодействии с той или иной инфекцией.
Клиническая классификация хронического бронхита
1. формы: — простой
— Гнойный
— Обструктивный
— Гнойно-обструктивный
2. Течение болезни: — латентный
— с редкими обострениями
— с частыми обострениями
— непрерывно-рецидивирующее течение
3. Фаза процесса: — обострение
— ремиссия
4. Осложнения: — эмфизема легких
— кровохарканье
— дыхательная недостаточность
— вторичная легочная гипертезия
Хронический бронхит, как и острый, может быть проксимальным (при поражении крупных бронхов) и дистальным или обструктивным (если воспалительный процесс сопровождается нарушением бронхиальной проводимости с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией или иными изменениями бронхиального дерева).
Для хронического бронхита характерны:
1. диффузный (хотя и неравномерное) характер поражения бронхиального дерева
2. прогрессирующее течение заболевания с периодами обострений и ремиссий
3. доминирование среди клинических симптомов кашля, выделения мокроты, одышки.
У больных хроническим бронхитом изменение функции дыхания указывает на вентиляционную (легочную) недостаточность. При тяжелом течении заболевания могут быть признаки других синдромов (повышенной воздушности легочной ткани, хронического легочного сердца, вторичных бронхоэктазии и др.).
Существенно расширяет представления о хроническом бронхите бронхоскопическое исследование. В зависимости от состояния слизистой оболочки и характера секрета выделяют катаральный, гнойный, атрофический, фибринозно-язвенный, гранулированный и геморрагический виды эндобронхита. Следует подчеркнуть, что бронхоскопия не является обязательным методом исследования при бронхитах, но она имеет большое значение в дифференциальной диагностике с другими бронхолегочными заболеваниями.
В тех случаях, когда у больного нет признаков нарушения бронхиальной проходимости (отсутствуют жалобы на одышку, не выявлено объективных признаков бронхиальной обструкции и устойчивых спирометрических расстройств, в частности, снижение ОФВ1, диагностируют хронический не обструктивный бронхит. Как правило, хронический не обструктивный бронхит расценивают как передстадию хронического обструктивного бронхита.
Оценку степени тяжести течения хронического обструктивного бронхита оценивают, прежде всего, по значениям ОФВ1 и других показателей спирограммы:
| Признак | Стадия заболевания | ||
| І | ІІ | ІІІ | |
| Тяжесть течения | Легкий | Умеренный | Тяжелый |
| ОФВ1 (%к должной величине) | 70-80 % | 69-50 % | < 50 % |
| Одышка | Умеренная | Тяжелая | Очень тяжелая |
| Гиперкапния | Нет | Нет | Есть |
| Нарушения жизнедеятельности | Минимальные | Выраженные | Глубокие |
Осложнения хронического бронхита: эмфизема легких, кровохарканье, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, вторичные бронхоэктазы, спонтанный пневмоторакс.
Следует различать понятия бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь.
Бронхоэктазы – сегментарное расширение просвета бронхов, вызванное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов. Бронхоэктатическая болезнь – регионарное расширение бронхов, возникающее в детстве и проявляется хроническим нагноением, прежде всего, бронхиальным.
До настоящего времени продолжаются споры по поводу правомерности выделения бронхоэктатической болезни как самостоятельной нозологической формы. Некоторую нечеткость вносит тот факт, что расширение бронхов бывает вследствие различных процессов в бронхолегочной ткани, например, туберкулеза, пневмосклероза, абсцесса легких и др.. Такие бронхоэктазы принято называть вторичными. При этом отмечается существенное вовлечение в патологический процесс легочной паренхимы. Типичным для бронхоэктатической болезни является локализация бронхоэктазов в базальных отделах легких.
Бронхоэктатическая болезнь может развиваться на фоне как врожденной предрасположенности (слабость бронхиальной стенки вследствие недостаточного развития гладких мышц, эластичной или хрящевой ткани бронхов), так и приобретенного расширения бронхов, возникающий в раннем детстве после коклюша, кори, острой пневмонии, других респираторных заболеваний .
Принято считать, если бронхоэктазы доминируют в клинической картине и определяют прогноз, они могут считаться бронхоэктатической болезнью.
Желательно выделять неосложненную и осложненную форму бронхоэктатической болезни. Основными осложнениями являются: кровохарканье, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз.
Клиническая картина бронхоэктатической болезни зависит от особенностей бронхоэктазов, их расположение, фазы течения, наличия бронхоспастический синдрома и др..
Ведущие клинические проявления бронхоэктазии — кашель и выделение мокроты. У больных с нерезко выраженными бронхоэктазами количество мокроты небольшое, она имеет слизисто-гнойный характер. При тяжелых формах количество мокроты увеличивается до 100-300 мл и более. Выделяется она в утренние часы (утренний туалет бронхов). Характерно увеличение количества мокроты при перемене положения тела в постели. Кровохарканье встречается в 25-94% случаев. Возникновение одышки и астматического синдрома не связано напрямую с бронхоэктазами и зависит от сопутствующего обструктивного бронхита. В клинической картине заболевания могут быть признаки интоксикации организма.
При выраженных формах бронхоэктатической болезни выявляются изменения пальцев рук в виде барабанных палочек и ногти в виде часового стекла. Грудная клетка может быть деформирована в связи с фиброзом и коллапсом легких. Бочкообразная форма грудной клетки связана с развитием эмфиземы легких.
Перкуторно данные со стороны легких вариабельны — от нормальных до укорочения в области выраженного фиброза и распространенных участков коробочного звука при эмфиземе.
Аускультация позволяет выявить ведущую, а иногда единственный признак бронхоэктазов — участок или участки устойчивых продолжающихся влажных средне- или крупнопузырчатых хрипов. Конечно участки влажных хрипов выслушиваются на фоне многих рассеянных сухих хрипов, которые легко смещаются при кашле и исчезают при лечении.
Общий анализ крови в норме и только в период обострения возможен лейкоцитоз, нейтрофилез, реже — гипохромная или нормохромная анемия, ускоренное СОЭ.
Мокрота двух- или трехслойная с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов.
Рентгеноскопия и рентгенография позволяют выявить у больных с выраженным формами бронхоэктатической болезни деформацию легочного рисунка, фиброзные изменения. Структурные изменения отчетливо проявляются только при бронхографии с использованием различных контрастных веществ, которые вводятся эндобронхиально.
При спирометрии выявляется снижение ЖЕЛ, МВЛ.
В течение занятия изучаются также вопросы, касающиеся симптоматологии бронхиальной астмы и эмфиземы легких. При расспросе больного выявляются жалобы, наиболее характерные для этих заболеваний (одышка, приступы удушья при БА, кашель, выделение мокроты).
Изучая анамнез БА, следует выяснить время появления первых приступов удушья, условия их возникновения, выяснить значение ведущего этиологического фактора. Анамнестически выяснить частоту и тяжесть течения различных воспалительных заболеваний органов дыхания, предшествовавших возникновению БА и имели место как раз перед первым приступом удушья и перед следующими обострениями.
Аллергологический анамнез позволяет установить или заподозрить значение аллергенов неинфекционной природы (пылевые, бытовые, лекарственные, пищевые, производственные и другие), контакт с которыми приводит к приступу удушья и других клинических проявлений измененной реактивности. Важным моментом в понимании БА является гигиенические характеристика жилья и места работы больного.
Хорошо собранный анамнез должен содержать данные о наличии у больного функциональных нарушений нервной системы, дисфункции органов внутренней секреции и др..
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии, в патогенезе которого существенное значение имеет сенсебилизация организма, а основным (обязательным) клиническим признаком являются приступы удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Заболевание характеризуется вариабельной бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов — повышенной их чувствительностью к раздражающим стимулов.
Классификация бронхиальной астмы
І. Экзогенная астма:
— Аллергическая
— Атопическая
— Неинфекционно аллергическая
— Иммунологическая
— Нутритивная
— Профессиональная
II. Эндогенная астма (неаллергическая, инфекционно-аллергическая, не иммунологическая)
Бронхиальную астму классифицируют на основании комплекса клинических и функциональных признаков степени тяжести бронхиальной обструкции. Для этого врач должен оценить частоту, выраженность и продолжительность приступов экспираторной одышки, состояние пациента, продолжительность межприступного периода.
Различают интермитирующее (эпизодическое) и персистирующее (постоянное) течение бронхиальной астмы
1. Интермитирующая бронхиальная астма (степень I).
Клинические симптомы до начала лечения:
— Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
— Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
— Ночные симптомы астмы возникают не чаще 2 раз в месяц
— Между обострениями нет клинических признаков и сохраняется нормальная функция легких.
— ПОС или ОФВ1> 80% от должного значения, суточные колебания показателей <20%
2. Персистирующая бронхиальная астма
1) легкая персистирующая (степень II):
— Признаки астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже, чем 1 раз в сутки
— Обострение заболевания нарушают режим физической активности и сон пациента
— Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц
— ПОС или ОФВ1 ≥ 80% от должного значения, суточные колебания показателей 20-30%
2) средней степени персистирующая астма (степень III):
— Клинические признаки заболевания являются ежедневно
— Обострение влекут нарушение физической активности и сна
— Ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю
— ПОС или ОФВ1 в пределах 60-80% от должного значения, суточные колебания показателей> 30%
3) тяжелая персистирующая астма (степень IV):
— Постоянные признаки заболевания проявляются ежедневно
— Частые обострения
— Частые ночные симптомы астмы
— Ограничение физической активности
— ПОС или ОФВ1 <60% от должного значения, суточные колебания показателей> 30%
Инфекционно-зависимая БА тесно связана с различными воспалительными заболеваниями органов дыхания. При атопической — этиологическими факторами являются различные вещества растительного и животного происхождения, продукты промышленного производства и др.. Пищевая аллергия встречается у 50% больных с атопической формой бронхиальной астмы.
Одни и те же этиологические факторы приводят к формированию бронхиальной астмы с участием измененной иммунной системы, в других — без нее. Инфекция в органах дыхания может влиять на возникновение и течение БА следующим образом: снижать порог чувствительности к атопическим аллергенам и выявлять адъювантное действие в процессе атопическои сенсебилизации; формировать нестабильный метаболизм клеток-мишеней бронхов и легких с первичным изменением реактивности бронхов; приводит к инфекционной сенсебилизации и аллергии. Типы аллергических реакций разные: I тип анафилаксический, когда приступ удушья возникает именно после контакта с аллергеном (при наличии в сыворотке крови спецефических IqE-антител к данному аллергену); II тип иммунокомплексный (Артюса); III тип характеризуется нарушениями в целостности тканей бронхов и легких иммунным комплексом; IV тип — замедленная гиперчувствительность.
Бронхиальная астма возникает при наличии первичного или вторичного иммунодефицита, тесно связана с гормональным дисбалансом (глюкокортикоидная недостаточность, гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемии, гипертиреоз), дисфункцией нервной системы, изменением эффективности местных механизмов защиты.
При бронхиальной астме наиболее значительные изменения происходят на уровне дистальных бронхов. Отмечается снижение проходимости дыхательных путей за счет бронхоспазма, гиперпродукции секрета (гипер- и дискриния), отека и клеточной инфильтрации слизистой и подслизистой оболочек. У большинства больных даже в фазе ремиссии имеют место признаки эндобронхита, чаще катарального. Характер секрета и его количество может быть разным. Чаще он слизистый. Явления отека и гиперсекреции способствуют длительному течению приступов удушья с самого начала заболевания.
В течении бронхиальной астмы выделяют две стадии. Первая стадия начинается приступом удушья после воздействия на сенсебилизований организм больного аллергена. Во второй стадии наблюдаются выраженные морфологические и функциональные изменения дыхательного аппарата: распространенный хронический бронхит, пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, декомпенсированного легочного сердца.
Критерии диагностики бронхиальной астмы:
1. Приступы пароксизмального удушья (одышки), кашля и «свистящего» дыхания.
2. Наличие бронхиальной астмы у ближайших родственников.
3. Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии.
4. Обратные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания (более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков).
5. Эозинофилия крови.
6. Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена.
Одним из наиболее тяжелых и опасных для жизни проявлений бронхиальной астмы является астматический состояние.
Под астматическим состоянием понимают интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным средствам лечения, который сопровождается значительными нарушениями газового состава крови.
Клиническая картина астматического состояния характеризуется тремя синдромами.
Респираторный синдром: интенсивная (30-60 дыханий в минуту) одышка, участвует в акте дыхания всей дыхательной мускулатуры, выраженный цианоз, ослабление дыхательных шумов.
Циркуляторный синдром: тахикардия, повышение артериального давления, признаки недостаточности правого желудочка, нарушения проводимости и возбудимости мышцы сердца.
Нейропсихический синдром: возбуждение, затем торможение, которое может прогрессировать до развития комы, судорог и др..
В развитии приступа удушья принято различать три периода: 1-ый — период предвестников нападения — проявляется через несколько минут или часов, а иногда дней, вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа, выделением слизи, зудом глаз, приступообразным кашлем, одышкой. Могут быть головная боль, тошнота, изменение настроения, усталость и др.. 2-ой — период удушья — имеет экспираторный характер и сопровождается чувством сдавливания, которое не позволяет свободно дышать. Вдох становится коротким, выдох медленный, сопровождается громкими, продолжительными свистящими хрипами. Положение больного вынужденное (ортопноэ). Лицо опухшее, бледное с синеватым оттенком, покрытое потом, имеет выраженные беспокойство и страх. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Шейные вены расширены. В легких тимпанический характер перкуторного тона. Нижняя граница легких опущена, подвижность легочных краев резко ограничена. Относительная сердечная тупость несколько увеличена в размерах, абсолютная — уменьшена или не определяется. В легких на фоне ослабления дыхания во время вдоха и особенно выдоха слышны сухие свистящие хрипы. Пульс пущенный, слабого наполнения. АД: систолическое — пониженное, диастолическое — повышенное. На ЭКГ часто увеличивается зубец Р во II и III отведениях, повышается и зубец Т во всех отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо. У некоторых больных отмечается депрессия ST, что связано с гипоксией миокарда. В крови появляются эозинофилия, лимфоцитоз. Третий период — обратного развития приступа — может закончиться быстро, в других случаях обратное развитие приступа может продолжаться несколько часов и даже суток.
Данные объективного исследования больных в бесприступный период зависят от заболеваний, сопровождающих бронхиальную астму: хронического бронхита, пневмонии, эмфиземы легких и др..
Материалы для самоконтроля
А. Задания для самоконтроля.
Записать латинские термины, используемые для обозначения основных симптомов заболеваний легких:
| Dispnoe | — одышка |
| Tussis | — кашель |
| Haemoptoe | — кровавая мокрота |
| Sputum | — мокрота |
| Bronchitis | — бронхит |
| Aсutus | — острый |
| Chronica | — хронический |
| Ectasis | — мешок, расширение |
| Bronchoectasis | — расширение бронхов |
| Morbus bronchoectasis | — бронхоэктатическая болезнь |
Asthma |
— удушье |
| Status asthmatiсus | — астматический состояние |
| Asthma bronchiale | — бронхиальная астма |
| Emphysema pulmonum | — эмфизема легких |
Б. Тестовые вопросы для самоконтроля
1. В пользу эффективно проводимой терапии status asthmaticus свидетельствует:
1. Уменьшение кашля.
2. Самостоятельное отхождение мокроты.
3. Появление бронхиального дыхания.
4. Гиперемия кожи.
5. Бледность кожи.
2. Какие изменения происходят в бронхах при бронхоэктатической болезни:
1. Уплотнения легочной ткани.
2. Сужение бронхов.
3. Изменения (истончение) всех слоев стенки бронха.
4. Формирование фибриновых сгустков, закрывающих просвет бронха.
5. Образование стекловидного мокроты, которая отходит в конце приступа.
3. Назовите ведущий метод диагностики бронхоэктатической болезни:
1. Томография.
2. Обзорная рентгенография органов грудной полости.
3. Спирография.
4. Контрастированая бронхография.
5. Пневмотахометрия.
4. Какой аускультативный феномен появляется в начале острого бронхита?
1. Влажные мелкопузырчатые хрипы.
2. Влажные среднепузырчатые хрипы.
3. Крепитация.
4. Жесткое везикулярное дыхание.
5. Везикулобронхиальное дыхания.
5. Какой аускультативный феномен выслушивается при разрежении мокроты у больного на острый бронхит:
1. Везикуло бронхиальное дыхание.
2. Влажные неконсонирущие хрипы.
3. Влажные консонирующие хрипы.
4. Бронхиальное дыхание.
5. Крепитация.
6. Для какой локализации бронхита наиболее характерна одышка:
1. Проксимального бронхита.
2. Очагового бронхита с поражением крупных бронхов.
3. Очагового бронхита с поражением средних бронхов.
4. Воспаление главных бронхов.
5. Дистального диффузного бронхита.
7. Бронхоэктазы образуются при поражении:
1. Слизистой оболочки бронхов.
2. Бокаловидных клеток.
3. Мерцательного эпителия бронхов.
4. Всех слоев бронхов, включая перибронхиальную ткань.
5. Мышечной оболочки бронхов.
8. Спирали Куршмана — это:
1. Слепки бронхов, которые состоят из мукозных элементов.
2. Слепки бронхов, которые состоят из спущенного эпителия.
3. Дегенеративные формы эозинофилов.
4. Нити фибрина, что свернулись в бронхах.
5. Сгустки гнойной мокроты.
9. Кристаллы Шарко-Лейдена — это:
1. Кристаллы холестерина.
2. Слепки бронхов, которые состоят из спущенного эпителия.
3. Дегенеративные формы эозинофилов.
4. Сгустки гнойной мокроты.
5. Нити фибрина, что свернулись в бронхах.
10. Какой перкуторный тон наблюдается над легкими больного с приступом бронхиальной астмы:
1. Притупленный.
2. Тимпанический.
3. Ясный легочный.
4. Тупой.
5. Притупленный тимпанит.
11. Кокие аускультативные данные характерны для приступа бронхиальной астмы:
1. Пуерильное дыхание.
2. Бронхиальное дыхание.
3. Усиленное везикулярное дыхание.
4. Сакадованое дыхание.
5. Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.
12. Какие дополнительные дыхательные шумы характерны для приступа бронхиальной астмы:
1. Крепитация.
2. Шум трения плевры.
3. Влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы.
4. Распространенные сухие свистящие и джижчачие хрипы.
5. Шум падающей капли.
13. Какие изменения периферической крови характерны для бронхиальной астмы:
1. Лейкопения.
2. Эозинофилия.
3. Нейтрофилез.
4. Относительный лимфоцитоз.
5. Лимфопения и моноцитоз.
14. Стекловидная мокрота характерна для:
1. Рака легких.
2. Окончание приступа бронхиальной астмы.
3. Бронхоэктатической болезни.
4. Острого бронхита.
5. Пневмоторакса.
15. При поражении какой части бронхолегочного дерева возникает саккадованое везикулярное дыхание:
1. Альвеол.
2. Крупных бронхов.
3. Трахеи.
4. Бронхов среднего калибра.
5. Бронхиол.
16. Обструктивный тип дыхательной недостаточности возникает при:
1. Бронхиальной астме.
2. Крупозной пневмонии.
3. Сухом плеврите.
4. Накоплении жидкости в плевральной полости.
5. Бронхопневмонии.
17. Кашель с выделением большого количества мокроты (до 1-2 л) преимущественно в утренние часы может наблюдаться при:
1. Остром бронхите.
2. Крупозной пневмонии.
3. Сухом плеврите.
4. Бронхоэктатической болезни.
5. Экссудативном плеврите.
18. Какой дополнительный дыхательный шум выслушивается при сужении бронхов:
1. Сухие хрипы.
2. Шум падающей капли.
3. Шум трения плевры.
4. Влажные хрипы.
5. Крепитация.
19. Утренний кашель характерен для:
1. Бронхоэктатической болезни.
2. Ларингита.
3. Пневмонии.
4. Сухого плеврита.
5. Рака легкого.
20. Какие качественные изменения дыхания характерны для поражения малых бронхов и бронхиол:
1. Появление амфорического дыхания.
2. Появление шума трения плевры.
3. Усиление везикулярного дыхания.
4. Появление саккадованого дыхания.
5. Появление патологического бронхиального дыхания.
Б. Задачи для самоконтроля
1. Женщина 54 лет жалуется на кашель с выделением слизистой мокроты, общую слабость, потливость. Болеет более 10 лет, обострения бывают по несколько раз в год.
Данные объективного обследования. Перкуссия: над легкими коробочный перкуторный тон, умеренное ограничение активной подвижности нижнего края легких. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхненю легких, немногочисленные сухие хрипы, бронхофония равномерно ослаблено.
| 1. О наличии хронического заболевания легких у больного свидетельствует:
А. Выслушивание сухих хрипов В. Продолжительность заболевания С. Жалобы на кашель D. Ослабление бронхофонии Е. Перкуторно данные |
2. Активная подвижность нижних краев легких у больной ограничена вследствие:
А. Бронхиальной обструкции В. Легочной недостаточности С. Мукоцилиарной недостаточности D. Повышение воздушности легочной ткани Е. Уплотнение легочной ткани |
| 3. Коробочный перкуторный тон над легкими может свидетельствовать о наличии у больной:
А. Гидроторакса В. Пневмонической инфильтрации С. Пневмоторакса D. Экссудативного плеврита Е. Эмфиземы легких |
4. Ослабленное везикулярное дыхание подтверждает наличие у больного:
А. Гидроторакса В. Пневмоторакса С. Повышение воздушности легочной ткани D. Уплотнения легочной ткани Е. Экссудативного плеврита |
| 5. О какой патологии скорее всего можно думать в данном случае:
А. Пневмонию В. Плеврит С. Броектатичну болезнь D. Обструктивное заболевание легких Е. Острая легочная недостаточность |
2. У больного наблюдается кашель с выделением большого количества гнойной мокроты («полным ртом») в утренние часы. При изменении положения тела кашель усиливается. Температура тела субфебрильная. Болеет с детства, обострение ежегодно весной и осенью. В легких на фоне ясного легочного перкуторного тона участки притупления, где выслушиваются множественные сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. В крови лейкоциты 14. 109 / л, СОЭ 40 мм / час.
| 1. На хронический характер заболевания указывают данные:
А. Анализа крови В. Анамнеза С. Аускультации D. Пальпации Е. Перкуссии |
2. 2. Совокупность клинических симптомов свидетельствует о наличии у больного:
А. Деструкции стенки бронхов В. Крупозной пневмонии С. Сужение просвета бронхов D. Экссудативного плеврита Е. Эмфиземы легких |
| 3. Данные о кашле и мокроте больного наиболее характерны для:
A. Бронхита B. Бронхоэктатической болезни C. Очаговой пневмонии D. Рака легких E. Эмфиземы легких |
4. Для уточнения этиологии заболевания наиболее целесообразно дополнительно провести:
A. Бронхоскопию B. Бронхографию C. Исследование мокроты D. Плевральную пункцию Е. Рентгенографию легких |
| 5. Для верификации основного диагноза больному необходимо провести:
A. Аллергологические пробы B. Анализ мокроты на МВТ C. Исследование мокроты на атипичные клетки D. Сцинтиграфию леень Е. Эндоскопическое исследование бронхов |
3. У женщины 54 лет возник приступ удушья с преимущественным затруднением выдоха. Больная сидит, опершись руками на кровать. Лицо цианотическое, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетки бочкообразной формы, экскурсия ее ограничена. Частота дыхания 23 в минуту. Голосовое дрожание. Перкуторно над легкими коробочный перкуторный тон. При аускультации отмечено ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Пульс 90/мин, АО 150/90 мм рт. ст. Индекс Тиффно 45%.
| 1. Комплекс симптомов больного свидетельствует о наличии синдрома:
А. Накопление воздуха в плевральной полости В. Накопление воздуха и жидкости в плевральной полости С. Накопление жидкости в плевральной полости D. Повышение воздушности легких Е. Уплотнение легочной ткани |
2. Ослабление голосового дрожания обусловлено наличием:
А. Бронхоэктатической болезни В. Крупозной пневмонии С. Пневмоторакса D. Экссудативного плеврита Е. Эмфиземы легких |
| 3. Ограничение дыхательной подвижности
грудной клетки вероятно обусловлено: А. Вынужденное положение тела В. Двусторонней крупозной пневмонией С. Наличием гидроторакса D. Наличием пневмоторакса Е. Повышением воздушности легочной ткани |
5. О нарушении бронхиальной
проходимости свидетельствует: А. Величина АО В. Показатель индекс Тиффно С. Частота дыхания D. Частота пульса Е. Частота сердечных сокращений |
| 6. Клиническая картина характерна для:
А. бронхиальной астмы B. Бронхоэктатической болезни С. отека легких D. Очаговой пневмонии Е. Сердечной астмы |
7. Проявлением дыхательной недостаточности может быть
А. Коробочный перкуторный тон В. Ослабленное везикулярное дыхание С. Сухие хрипы D. Форма грудной клетки Е. Цианоз лица |
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.). — М., 1982. — С. 164-172, 188-192.
2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. — С.50-60.
Дополнительная:
1. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. — М.: Просвещение, 1972. — С. 151-157
2. Пропедевтика внутренних болезней под ред. Децик Ю.И., 1998. — С.113-116.
3. Заболевания органов дыхания. Руководство под ред. Палеева Н.Р. — Т.2. — М., 1989. — С. 5-16.
4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. — М., 1998. — С. 410-467.
НМУ 